右侧前入路腹腔镜远端胃癌根治术治疗胃癌的短期随访研究

任海棠

（河南省安阳市人民医院 安阳455000）

胃癌是常见的消化道癌，其发生与多种因素有关，如生活环境、饮食习惯、幽门螺杆菌感染等，在我国患病率较高，早期症状不明显，多数患者就诊时，病情已进展为中期或晚期[1～2]。手术为临床治疗恶性肿瘤的主要手段，理想手术方式需在切除肿瘤病灶的同时，最大限度降低机体损伤，减少并发症发生，促进机体功能恢复等。腹腔镜远端胃癌根治术为临床治疗早、中期胃癌常用方式，与传统开腹手术相比，其具有安全性高、术后恢复快、创伤小等优势[3]。腹腔镜远端胃癌根治术入路方式共分为3 种，包括左、右侧及中间入路，左侧入路方式在国内较为常用，有研究指出，其入路方式选择为临床手术中的难点，临床应寻求最佳路径，以提高安全性、降低手术难度[4]。因此，本研究选取我院122 例胃癌患者，旨在探究右侧前入路腹腔镜远端胃癌根治术治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年12 月我院收治的122 例胃癌患者，按手术入路方式不同分A 组和B 组，各61 例。A 组男39 例，女22 例；年龄29～72 岁，平均（50.19±8.27）岁；肿瘤直径2.2～7.1 cm，平均（4.49±0.93）cm；肿瘤位置：胃体部11 例，幽门部43 例，胃底部7 例；TNM 分期：ⅡB期36 例，ⅡA 期16 例，ⅠB 期9 例；体质量指数20.4～25.3 kg/m2，平均（22.64±0.65）kg/m2。B 组男38 例，女23 例；年龄30～73 岁，平均（51.52±8.91）岁；肿瘤直径2.4～7.2 cm，平均（4.53±1.01）cm；肿瘤位置：胃体部12 例，幽门部45 例，胃底部4 例；TNM 分期：ⅡB 期32 例，ⅡA 期17 例，ⅠB 期12例；体质量指数19.7～26.1 kg/m2，平均（22.24±0.74）kg/m2。两组基线资料（肿瘤位置、性别、年龄、TNM分期、体质量指数）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：经实验室检查、病理穿刺、影像学检查等确诊为胃癌；经CT、超声检查等证实无远处转移；无麻醉及手术禁忌证；无认知障碍；意识清晰；患者及其家属知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：对本研究涉及药物过敏；合并心、脑、肺、肾、肝功能障碍；有胰、胃、脾等手术史；存在精神病史。

1.3 手术方法 实施全麻并行气管插管，取平卧位，双腿分开，常规消毒、铺巾，对肝脏、腹膜等进行探查，并建立气腹，压力12～15 mm Hg，术后予以常规抗感染治疗，并留置胃管。

1.3.1 A 组 采用右侧前入路腹腔镜远端胃癌根治术治疗，术者于患者右侧站位，助手于左侧站位，扶镜者于双腿间站位；脐下作切口并放置12 mm Trocar（观镜孔），置入30°腹腔镜；腹腔镜监视下，建立12 mm 操作孔于右锁骨中线平脐处，建立5 mm 辅操作孔于侧腋前线肋缘，分别放置5 mm Trocar（操作孔）于上述操作孔左侧对称处；切开并扩展大网膜，达肝区、结肠脾区，并沿胃窦方向游离，切断右侧静、动脉，清扫第6 组淋巴结；裸化、切断十二指肠，并牵起残胃，剥离横结肠系膜，达胰腺上缘；提起胰腺被膜，并下压胰腺，完全拉直胃左动脉，显露脾动脉，达胃后动脉，清扫第11p 组淋巴结；以脾动脉根部为起始点，沿腹腔动脉清扫、裸化，结扎胃左静、动脉，清扫第7、9 组淋巴结；分别显露、结扎胃网膜左、右血管，清扫第4sb、4d 组淋巴结；挑起肝左叶，清扫第1、3 组淋巴结。

1.3.2 B 组 采用左侧后入路腹腔镜远端胃癌根治术治疗，于大弯侧淋巴结清扫，暂不离断球部，掀起胃体，胃后方清扫淋巴结，离断十二指肠。

1.4 观察指标 （1）对比两组围术期指标，包括住院时间、进食时间、排气恢复时间、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目等。（2）对比术后6 个月两组并发症发生情况，包括吻合口漏、脾脏撕裂出血、肺部感染、切口感染、吻合口出血等。（3）对比术后6个月两组复发率。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 软件对数据进行分析，计量资料（围术期指标）以（±s）表示，行t检验，计数资料（复发率、并发症发生率）以%表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比 两组住院时间、进食时间、排气恢复时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；与B 组相比，A 组手术时间明显缩短，术中出血量明显降低，淋巴结清扫数目明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标对比（±s）

表1 两组围术期指标对比（±s）

组别 n 住院时间（d） 进食时间（d） 排气恢复时间（d） 手术时间（min） 术中出血量（ml） 淋巴结清扫数目（枚）A 组B 组61 61 t P 10.78±2.48 11.39±2.61 1.323 0.188 5.06±0.81 5.35±0.84 1.941 0.055 3.29±1.02 3.41±1.06 0.637 0.525 156.17±24.63 173.61±26.35 3.776 0.001 49.16±9.39 54.72±10.31 3.114 0.002 43.26±9.15 37.81±8.82 3.349 0.001

2.2 两组并发症发生情况对比 术后6 个月两组并发症总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生情况对比[例（%）]

2.3 两组复发率对比 术后6 个月A 组1 例复发，复发率为1.64%（1/61）；B 组5 例复发，复发率为8.20%（5/61）；两组复发率对比，差异无统计学意义（χ2＝1.578，P＝0.209）。

3 讨论

腹腔镜远端胃癌根治术入路方式涉及胃淋巴结清扫、周围组织分离顺序、术者站位及戳孔布局选择、患者手术体位等，合理入路方式是手术顺利进行的保证及前提[5～6]。

右侧前入路腹腔镜远端胃癌根治术术者全程于患者右侧站位，且助手于术中站位亦可保持不变，同时扶镜者也可处于稳定、舒适位置，在一定程度上能避免对胃部的反复翻动，进而减少胃癌细胞脱落种植风险[7]。右侧前入路与左侧后入路最大区别在于，离断十二指肠时机，右侧前入路于大弯侧清扫完成后优先离断十二指肠球体，然后清扫淋巴结；而左侧后入路则是于清扫淋巴结后，离断十二指肠球部，与后者相比，前者具有以下优势：（1）先离断十二指肠，更利于清扫第7、9 组淋巴结；（2）可轻松获取中央区视野，同时清扫淋巴结时，可减少障碍，降低手术难度；（3）当十二指肠后壁粘连时，不易将其分离，选择前入路方式手术能减少十二指肠受损。本研究对两组围术期指标观察发现，两组住院时间、进食时间、排气恢复时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），A组手术时间短于B 组，术中出血量少于B 组，淋巴结清扫数目多于B 组（P＜0.05），由此可见，两种不同入路方式腹腔镜远端胃癌根治术治疗胃癌患者效果相同，右侧前入路方式手术时间更短，术中出血量更少，淋巴结清扫数目更多。本研究结果还表明，两组患者术后并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。可见两种入路方式腹腔镜远端胃癌根治术均具有安全性。同时，本研究对两组术后6 个月复发率研究发现，A 组复发率略低于B 组，但差异无统计学意义，分析原因可能与本研究随访时间较短、选例较少有关，未来将延长随访时间，扩大样本量，观察不同入路方式腹腔镜远端胃癌根治术对远期疗效影响。

综上所述，右侧前入路腹腔镜远端胃癌根治术治疗胃癌患者效果显著，可有效缩短手术时间，降低术中出血量，提高淋巴结清扫数目，值得临床推广。