侧后方椎间孔入路经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症临床研究

赵法来

河南郸城县人民医院疼痛科 郸城 477150

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科、关节外科等科室常见疾病之一，以腰部疼痛、腰椎活动功能受限、下肢麻木和疼痛等为主要症状，多见于L4～5、L5～S1节段，严重影响患者的身体健康及生活质量［1］。对于初次发病、病程较短的患者，或经休息症状可自行缓解的患者，可采取非手术治疗；对于保守治疗无效，或症状严重而影响工作和生活者，应给予手术治疗［2-3］。随着技术的发展，经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）已广泛用于LDH的治疗，并取得良好的效果［4］。本研究回顾性分析2018-01—2019-12间我科行侧后方椎间孔入路PTED治疗的45例LDH患者资料，并与同期行椎板间入路PTED治疗的45 LDH患者进行比较，以探讨侧后方椎间孔入路PTED的效果，旨在为PTED提供个体化、精准化的手术方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）均有腰椎功能受限、严重腰部疼痛，且经非手术治疗无效。（2）经CT、MRI等影像学检查确诊。排除标准：（1）首次发病，腰部疼痛较轻，且经休息或非手术治疗后疼痛可缓解。（2）有腰椎手术史、血液系统疾病、严重感染性疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤，以及重要脏器严重功能障碍，不宜实施PTED的患者。本研究共纳入90例患者，男54例，女36例；年龄26～65岁，平均41.24岁。根据不同手术入路方式分为2组，各45例。对照组采用椎板间入路，观察组采用侧后方椎间孔入路。2组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已获院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 方法［4-5］（1）对照组采用经皮椎板间入路PTED：全麻，患者取俯卧位。确定责任椎间盘椎板窗后行侧关节突穿刺，置入导丝。常规切开皮肤，分离各层组织，置入7 mm外工作鞘至椎间隙黄韧带。椎间孔镜下切开黄韧带，进入椎管。电凝灼烧脂肪组织、分离椎间盘粘连、摘除突出髓核及破损纤维环，充分解除神经根压迫，电凝处理破裂纤维环。（2）观察组采用侧后方椎间孔入路PTED：患者取健侧卧位，确定穿刺点后行局部浸润麻醉。C臂机引导下进行穿刺，置入导丝，常规切开、分离各层组织。导丝置换穿刺针，逐级扩张软组织，将定位器置入后磨除部分关节突，扩大椎间孔。置入套管、椎间孔镜，将突出椎间盘组织切除。切除、修整部分肥厚或钙化黄韧带，采用双击射频对破裂纤维环进行消融皱缩成型，充分减压神经根。2组术后均常规抗感染干预。

表1 2组患者的一般资料比较

1.3 观察指标 （1）术后卧床及住院时间。（2）术前、术后3个月，采用日本骨科协会腰椎功能量表（JOA）［6］评估腰椎功能：分值范围0～29分，分值越高腰椎功能越好。采用简明健康状况量表（SF-36）［7］评估生活质量：分值范围0～100分，分值越高生活质量越好。

1.4 统计学方法 通过SPSS 23.0统计学软件包对数据进行分析。以（±s）表示计量资料，采用t检验；以率（%）表示计数资料，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复指标 观察组术后卧床时间、住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组术后恢复指标比较（±s）

表2 2组术后恢复指标比较（±s）

2.2 腰椎功能及生活质量 术前2组患者的JOA及SF-36分值差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，2组患者的JOA及SF-36分值较术前升高，其中观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组腰椎功能及生活质量比较（±s，分）

表3 2组腰椎功能及生活质量比较（±s，分）

注：与同组术前比较，a P＜0.05

3 讨论

LDH是腰腿痛最为常见的病因。主要是指在腰椎间盘发生退行性病变的基础上，外力造成纤维环部分或全部破裂，单独或与髓核及软骨终板一同外突，压迫并刺激窦椎神经和相邻脊神经根引发的以腰腿痛为主要临床表现的一种病变。卧床休息、佩戴腰围、骨盆牵引，以及理疗等非手术疗法，仅适用于首次发病，腰部疼痛较轻，且经休息疼痛可自行缓解的患者。对症状发作频繁，保守治疗效果欠佳；或有明显神经受累、疼痛逐渐加重而影响日常生活和骨折的患者，应采取手术干预从而及时解除髓核对神经根的压迫，有效缓解患者临床症状。

近年来随着椎间孔镜的发展，PTED因具有手术损伤小、患者术后恢复快等优势，已广泛应用于LDH的治疗，并取得了良好的效果［8］。PTED的入路方式主要有经皮椎板间入路和侧后方椎间孔入路。经皮椎板间入路建立工作通道用时较短，但需采用全麻，术中切除椎间盘时需拨开神经根。而侧后方椎间孔入路采取局麻即能符合手术要求，而且能避免拨动神经根。此外，侧后方椎间孔入路可到达椎间孔外区域，即便对经皮椎板间入路处理困难的极外侧型突出椎间盘等患者也能良好应对，且无须椎间孔成型，或仅需切除部分上关节突，有助于手术效果和患者腰椎功能的进一步提高和恢复［9］。

本研究中，我们对90例接受PTED治疗的LDH患者，分别采取椎板间入路和侧后方椎间孔入路施术。通过回顾性分析，结果显示，前者的术后卧床及住院时间、术后3个月JOA及SF-36分值等指标，均显著优于椎板间入路的患者，与有关研究［10］的结果相近。

由于本研究样本量较小，又属于回顾性研究，随访时间有限，结论可能存在一定偏移，其远期效果尚需要多中心前瞻性研究进一步验证。