丙泊酚复合瑞芬太尼不同全麻维持方式用于腹腔镜阑尾切除术老年患者的效果

苗海燕 郭鑫源

1）水利部黄河中心医院麻醉科 郑州 450000 2）河南张仲景大药房 郑州 450000

随着我国社会老龄人口的增多，老年急性阑尾炎的发病率也随之升高；由于老年人并存多种内科疾病，加之老年阑尾的特殊解剖结构，阑尾穿孔率较高且不易局限，病死率约为年轻人的8倍，故一旦确诊，应及早实施阑尾切除术。在无禁忌证的情况下，应首选腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy，LA）［1-2］。但有限的脏器储备功能使老年人群脆弱的机体平衡极易被手术和麻醉打破。因此，选择最佳的麻醉方式、用药和管理，对保证手术的安全和患者早期、快速康复至关重要［3］。本研究拟评价丙泊酚复合瑞芬太尼不同全麻维持方式用于LA老年患者的效果，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经院伦理委员会审批，患者及其家属均签署知情同意书。选取2017-12—2019-11间水利部黄河中心医院全麻下行LA的98例老年急性阑尾炎患者。符合第9版《外科学》诊断标准［4］。年龄60～83岁，ASAⅠ～Ⅲ级，BMI 18～24 kg/m2。排除严重心脑血管疾病、手术禁忌证、麻醉药物不耐受、腹部手术史，以及近3个月服用安定类药物或阿片类药物的患者。采用随机数字表法分为2组（各49例）：丙泊酚+瑞芬太尼静脉麻醉组（对照组）和丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注麻醉组（观察组）。

1.2 方法 2组术前禁食禁水2～4 h，术前30 min肌内注射长托宁0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。入室后常规监测血氧饱和度、血压、脑电双频指数。开放静脉通路，麻醉诱导成功后，直视下行气管插管，接通德国Drager公司生产Fabius麻醉机，潮气量为6 mL/min，呼吸频率为12次/min。对照组：采取丙泊酚（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20093542）+瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123422）静脉麻醉。丙泊酚起始剂量为0.5 mg/kg，维持剂量为0.5 mg·kg-1·h-1；瑞芬太尼起始剂量为0.05μg/kg，维持剂量为0.05μg·kg-1·h-1。根据患者血流动力学变化调整瑞芬太尼、丙泊酚用量。观察组采取丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注麻醉：选用德国Drager公司Zeus麻醉工作站，靶控输注模型为minto。首先输注瑞芬太尼，靶浓度为1.0 ng/mL；2 min后，输注丙泊酚，靶浓度为1.0μg/mL。2组均于手术结束后停药，待患者自主呼吸恢复后拔管。

1.3 观察指标 （1）依据Ramsay评分标准［5］评估术后2 h、6 h、24 h的镇静评分（Ramsay）。1分：躁动、焦虑。2分：合作、安静、有定向力。3分：只对指令做出反应。4分：入睡，对刺激反应敏感。5分：入睡，对刺激反应缓慢。6分：入睡，无法唤醒。5～6分为镇静过度，2～4分为镇静满意。（2）拔管时间、定向力恢复时间、自主呼吸恢复时间，以及不良反应。

1.4 统计学方法 数据运用SPSS 24.0统计学软件包进行分析。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 Ramsay评分 术后2 h、6 h、24 h观察组Ramsay评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 麻醉恢复情况 观察组拔管时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 2组患者的一般资料比较

表2 2组Ramsay评分比较（±s，分）

表2 2组Ramsay评分比较（±s，分）

表3 2组麻醉恢复情况比较（±s，min）

表3 2组麻醉恢复情况比较（±s，min）

2.4 不良反应 不良反应观察组出现2例（4.08%），其中1例躁动、1例恶心。对照组4例（8.16%），其中2例躁动、1例恶心、1例心动过缓。2组差异无统计学意义（χ2=0.178，P=0.674）。

3 讨论

老年人腹肌薄弱、感觉迟钝、症状和腹膜刺激征不典型，“临床与病理不符合”，加之阑尾动脉硬化、壁薄腔细、淋巴滤泡消失，以及大网膜萎缩等，故容易延误诊治及导致阑尾缺血坏死和穿孔，而且穿孔不易局限。又由于老年人多并存多种内科系统疾病，故病情更趋复杂。因此一旦确诊应及时手术，LA为首选术式［6-7］。

老年人的脏器储备功能均受机体老龄化的影响，如心脏的代偿功能或反射迟钝、肺功能的衰退、肝脏血流量的减少、免疫调控和监测能力的不足，以及脑储备下降等，均极大增加了围术期风险，也对麻醉科医生提出了常态化的挑战，对麻醉方式、用药和管理亦提出了更高的要求。如应选择起效快、短效、对生理影响小的药物；对术中血流动力学指标波动影响较小的喉罩或气管插管麻醉。还应关注给药的顺序、时间，以及手术结束前需要依据药物代谢快慢决定停药次序等，以保证手术结束后患者平稳苏醒和迅速恢复［8-9］。

丙泊酚为临床常用麻醉药物，具有起效快、麻醉苏醒迅速、对机体重要脏器功能影响较小等优势；瑞芬太尼属于新一代阿片类受体激动剂，具有呼吸抑制轻、镇痛作用强、循环稳定等优点。两者联合用药不仅能强化镇静、镇痛作用，且能抑制术中不良应激反应，稳定术中血流动力学。尹秀荣［10］将丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注应用于老年腹腔镜手术患者，具有镇静效果好、麻醉恢复快等特点。其机制为：靶控输注可根据患者对药物反应调整浓度，防止血药浓度大幅度变化所致血流动力学波动，提高麻醉安全性；可精准调控机体麻醉药物浓度，减少麻醉药物使用剂量，加快患者苏醒，缩短拔管时间。

本研究结果显示，采取丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉的观察组患者术后2 h、6 h、24 h Ramsay评分，定向力恢复时间，自主呼吸恢复时间，拔管时间等指标，均优于采取丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉的对照组患者。与夏鲲［11］的研究结果相似。

综上所述，丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉应用于老年急性阑尾炎患者的LA，术后镇静效果好、麻醉恢复快，是可行的麻醉方式和用药方案。