创伤性颅脑损伤患者去骨瓣减压术后发生脑积水影响因素分析

李乾乾，李 炜，李林山

1.河北省保定市第一中心医院 神经重症医学科，河北 保定 071000；2.重庆医科大学附属永川医院 神经外科，重庆 400000

去骨瓣减压术是治疗创伤性颅内损伤的重要方法，能够快速、有效地缓解患者的颅内高压，改善脑部循环，降低患者病死率[1]。但该手术方法的并发症较多，其中以脑积水较常见[2]。脑积水不仅严重影响患者的神经功能预后，还与伤后癫痫有关[3]。本研究旨在探讨创伤性颅脑损伤患者去骨瓣减压术后发生脑积水的影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年6月至2019年1月收治的142例行去骨瓣减压术治疗的创伤性颅脑损伤患者为研究对象。其中，男性98例，女性44例；年龄18～72岁，平均年龄(42.90±10.29)岁；损伤部位为单纯硬膜下血肿30例、合并额部损伤37例、合并颞部损伤30例、合并枕部损伤22例、合并顶部损伤23例。纳入标准：(1)经CT检查确诊为创伤性颅脑损伤，并采用去骨瓣减压术治疗；(2)术后6个月内随访资料完整。排除标准：(1)发生创伤性颅脑损伤前合并脑积水和脑萎缩等神经系统疾病；(2)脑部肿瘤；(3)临床资料不全者。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 受伤24～48 h完成手术，所有患者均行标准去骨瓣减压术。手术切口始于颧弓上耳屏前1 cm，经过耳廓和顶结节顺至中线旁1 cm，直至前额发际线内。整个皮瓣呈倒“？”型，骨瓣形成后在顶部旁开约2 cm中线，以实现内、外减压。骨瓣去除后，呈星状将硬膜剪开，用人工硬膜覆盖显露的脑组织。本组142例患者均接受6个月的随访，观察是否出现脑积水。脑积水的诊断主要通过CT影像学检查。脑积水的诊断标准[4]：(1)必备条件，头颅CT检查可见上脑室系统进展性扩大，表现为侧脑室额角增大(Evans指数>0.3)、颞角≥2 mm及第3脑室变圆；(2)辅助条件，脑室周围低密度渗出及大脑凸面脑沟变窄或消失。

2 结果

本组142例创伤性颅脑损伤患者，给予去骨瓣减压术治疗后6个月，发生脑积水患者41例，占28.9%。术后发生脑积水患者的术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)、术后1 d的 GCS、术后早期进行腰穿的概率均低于未发生脑积水患者，差异有统计学意义(P<0.05)。术后发生脑积水患者的骨瓣面积、术前脑室系统出血概率、术前导水管和环池结构不清晰概率、术后3 d平均颅内压、术后颅内感染发生率均高于未发生脑积水患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。多因素Logistic回归分析结果显示，术前GCS评分低、术后1 d GCS评分低、骨瓣面积大、术前脑室系统出血、术前导水管和环池结构不清晰、术后3 d平均颅内压高、术后颅内感染、术后早期未进行腰穿是去骨瓣减压术后发生脑积水的影响因素(P<0.05)。见表2。

表1 去骨瓣减压术后发生脑积水的单因素分析/例(百分率/%)

表2 术后发生脑积水的多因素Logistic回归分析

3 讨论

去骨瓣减压术是处理创伤性颅内压升高的重要手段，可以降低创伤性颅脑损伤患者的病死率，改善预后[5]。脑积水是去骨瓣减压术后常见的并发症[2]。本研究结果显示，142例创伤性颅脑损伤患者给予去骨瓣减压术治疗6个月后，脑积水的发生率为28.9%(41/142)。蛛网膜颗粒是压力依赖的单向瓣膜，当颅内压降低时，跨越蛛网膜颗粒的压力差值逐渐变小，通过蛛网膜颗粒的回流量减少，造成脑脊液循环障碍。去骨瓣减压术导致颅骨缺失，使颅内动力系统发生变化，引起脑积水。有研究发现，去骨瓣减压术中，骨瓣边缘靠近中线时，可能会造成桥静脉损伤，使脑脊液吸收和产生之间的平衡被打破，最终引起脑室扩大，形成脑积水[6]。

GCS评分常用于评价颅脑损伤患者的预后，评分越低说明预后越差[7]。本研究发现，术前GCS、术后1 d GCS评分低是去骨瓣减压术后发生颅脑损伤的独立影响因素，与Silva Neto等[3]的研究相似。颅骨的完整性对维持脑脊液动力学具有重要作用。本研究结果发现，骨瓣面积大亦是脑积水发生的影响因素。有研究发现，骨窗皮肤“弹性缓冲”的假设，即心室收缩时，脑内压力指向颅骨，由于空间的限制，颅骨将压力反作用于脑室，使脑脊液通过第4脑室及中脑导水管进入蛛网膜下腔[8]。去骨瓣减压术破坏了颅骨的完整性，而骨窗皮肤发挥弹性缓冲的功能，使脑血管波动的压力不能有效传递至脑室，造成脑脊液流向蛛网膜下腔时的流速变慢，造成脑积水。因此，临床上多数脑积水患者只需通过单纯颅骨修补即可治愈。当颅脑损伤累及丘脑、脑桥、中脑或延髓等部位时，组织水肿使此处脑脊液循环通道受压，造成导水管和环池结构不清晰。术前脑室系统出血、术前导水管和环池结构不清晰和GCS评分变化可互为因果。因此，颅脑损伤病情较重的患者，需要特别关注术后脑积水的发生。对于颅内感染患者来说，感染后机体产生的炎症介质可引起血管收缩，颅内压升高，使蛛网膜下腔粘连，造成脑脊液吸收障碍。本研究结果与曹轲等[9]的研究结果相似。术后早期腰穿是去骨瓣减压术后发生脑积水的保护性因素，术后患者生命体征稳定的情况下进行腰穿可以释放血性脑脊液，降低血凝块堵塞脑室循环系统狭窄处的风险。另外，其可以降低大分子代谢产物堵塞蛛网膜颗粒风险[10]。

综上所述，术前GCS评分低、术后1 d GCS评分低、骨瓣面积大、术前脑室系统出血、术前导水管和环池结构不清晰、术后3 d平均颅内压高、术后颅内感染、术后早期未进行腰穿是颅脑损伤患者去骨瓣减压术后发生脑积水的影响因素。但本研究尚存在一定的局限性，如本研究采用CT检查评估脑积水的发生情况，Evans指数可能受CT机架角的影响，未来研究中可结合磁共振数据进行分析；本研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚和回忆偏倚，未来需要采用前瞻性研究进一步分析。