喉裂开T管置入术与颈前转门肌皮瓣修复术治疗喉气管狭窄临床疗效研究

郭 崟，徐振明，李洪波，谷 泉，姜 鑫

沈阳市第四人民医院 耳鼻喉科，辽宁 沈阳 110031

喉气管狭窄是指各种原因引起的喉气管软骨支架、组织的损伤甚至缺失导致的喉气管腔变窄甚至闭锁，进而使喉的通气和发声受到损害或完全缺失的一类疾病，常累及气管上段[1]。喉气管狭窄主要临床症状为声音嘶哑甚至失声、渐进性呼吸困难。喉气管狭窄按其发病部位可分为声门上型、声门型、声门下型及贯声门型。临床以声门下型喉气管狭窄较多见，主要累及环状软骨下缘以下部位。喉气管狭窄的治疗存在多种方式，因其狭窄部位、狭窄程度及病情损伤程度的不同，需要个体化治疗。目前，治疗喉气管狭窄方法主要包括机械扩张、激光手术+机械扩张、低温等离子消融术、钛金属支架等各种支撑器置入、药物治疗及开放性手术治疗。其中，使用较多的仍是手术治疗，但经临床长期随访观察，各种治疗方法均有其利弊，且远期效果并不理想，会出现再次狭窄[2-5]。本研究旨在比较颈前转门肌皮瓣修复术与喉裂开T管置入术治疗喉气管狭窄的临床疗效，为临床治疗喉气管狭窄的术式选择提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2015年1月至2019年12月于沈阳市第四人民医院耳鼻喉科住院行手术治疗的33例喉气管狭窄患者临床资料，并依据手术方式将患者分为A组(n=14)与B组(n=19)。A组患者采用喉裂开T形管置入术治疗，B组患者采用颈前转门肌皮瓣修复术治疗。纳入标准：已行手术治疗的喉气管狭窄患者，且手术为我科同一高年资医师主刀操作；患者临床资料完整，且能配合完成术后回访。A组患者男性11例，女性3例；平均年龄(58.3±5.6)岁；病程6个月至5年；喉气管狭窄原因，外伤3例，医源性气管插管3例，喉癌术后7例，不明原因1例；依据Myer-Cotton(1994)标准[6]，轻度狭窄(Ⅰ度)2例，中度狭窄(Ⅱ度)7例，重度狭窄(Ⅲ～Ⅳ度)5例。B组患者男性14例，女性5例；平均年龄(61.7±4.8)岁；病程12个月至8年；喉气管狭窄原因，外伤5例，医源性气管插管4例，喉癌术后9例，不明原因1例；依据Myer-Cotton(1994)标准，轻度狭窄(Ⅰ度)4例，中度狭窄(Ⅱ度)2例，重度狭窄(Ⅲ～Ⅳ度)13例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者术前均行颈部及喉CT或MRI、电子喉镜等检查，明确狭窄程度；检查喉腔见有不同程度的瘢痕增生，肉芽形成，组织结构粘连。(1)喉裂开T管置入术。患者取仰卧、头伸位，消毒并铺无菌洞巾，行静吸复合麻醉。行喉气管正中裂开，裂开环状软骨，黏膜下切除瘢痕组织，尽量保留黏膜和软骨支架，喉部软骨缺损者可采用就近取材的原则，取组织瓣进行喉修复重建(如带蒂舌骨体、鼻中隔软骨等)。充分扩大喉气管腔喉复位黏膜(黏膜缺损较多者可用带状肌筋膜进行修补)，对位缝合上下方正常的喉气管黏膜，自切口向上置入T管。依据病变范围和长度修剪，成人使用T管一般为12 mm，T管长端要超过狭窄达约1 cm，短端长1.0～1.5 cm，逐层对位缝合颈前肌肉和筋膜。缝合气管切开处，利用丝线缝合固定T管。患者麻醉清醒后，及时用软木堵塞T管外口,防止分泌物结痂阻塞T管主管。嘱患者自口鼻呼吸，防止结痂影响呼吸。术后常规应用抗生素及激素雾化吸入，术后注意护理及吸痰，防止T管被痰痂堵塞。(2)颈前转门肌皮瓣修复术。患者取仰卧、头伸位，消毒并铺无菌洞巾，行静吸复合麻醉。颈正中垂直皮肤切口切开皮肤及皮下组织，分离带状肌，显露甲状软骨体，切开环甲膜，裂开环状软骨，显露病变部位。切除喉内大量瘢痕组织，清理喉口。切除病变侧半喉瘢痕组织，制作转门肌皮瓣约3 cm×5 cm。具体操作：在角形皮肤切口的上方和下方掀起皮瓣，注意保护颈廓肌，勿切断，勿使之与三角形皮瓣分离；在颈外侧，将皮瓣尖部和颈阔肌一起向内掀起约1.5 cm，然后，将肌皮瓣向内分离至中线，再向上和向下分离肌肉，形成双蒂肌皮瓣备用；残存同侧胸锁乳突肌时，制作肌皮瓣的下蒂时可包含该肌和肌前筋膜。翻转皮瓣，利用皮瓣、剩余的喉组织及环状软骨重建喉腔。充分止血后，冲洗术腔，术后见喉腔较手术前明显增大，关闭术腔，放置引流条(术后一般无需放置支撑物)，在毫无张力的情况下逐层缝合皮肤。术后常规应用抗生素及雾化吸入。

1.3 观察指标及疗效评价 术后门诊定期复查或电话回访24个月，定期进行电子喉镜检查了解狭窄部位有无新生肉芽及瘢痕，了解患者术后呼吸缓解情况、声音改善情况、伤口局部恢复状态及颈部活动有无疼痛及其他不适。本研究以术后堵管呼吸困难缓解、成功拔管、喉口局部周围无肉芽及再次瘢痕形成为手术成功标准。记录患者术后拔管、随访期间再狭窄及并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料以例(百分率)表示，比较采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后情况 本研究33例患者中，一次手术后成功拔管患者21例(63.6%)，术后堵管呼吸困难明显缓解，除喉癌术后患者外，声音嘶哑发音均较术前缓解。A组患者一次术后成功拔管6例(42.9%)，二次术后成功拔管5例(35.7%)，拔管时间4～12个月，平均拔管时间112.65 d。A组未能拔管的3例(21.4%)患者中，1例重度狭窄患者术后喉癌复发，行全喉切除术，未能拔管；2例中、重度狭窄患者为瘢痕体质，未能拔管。B组患者一次术后成功拔管15例(78.9%)，二次术后成功拔管2例(10.5%)，拔管时间2～4个月，平均拔管时间87.34 d。B组未能拔管的2例(10.5%)患者中，1例重度狭窄患者术后感染，皮瓣坏死，未能拔管；1例重度狭窄者喉癌复发行全喉切除术，未能拔管。B组患者一次术后成功拔管率显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组不同狭窄程度患者一次术后成功拔管率比较 A组轻度狭窄患者一次术后成功拔管率为100.0%(2/2)，中度狭窄患者一次术后成功拔管率为42.9%(3/7)，重度狭窄患者一次术后成功拔管率为20.0%(1/5)。B组轻度狭窄患者一次术后成功拔管率为75.0%(3/4)，中度狭窄患者一次术后成功拔管率为50.0%(1/2)，重度狭窄患者一次术后成功拔管率为84.6%(11/13)。两组轻度、中度狭窄患者一次术后成功拔管率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组重度狭窄患者一次术后成功拔管率显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者术后并发症发生情况 两组患者术后均未造成吻合口裂开，未出现术后咽、食管气管瘘及明显的喉返神经损伤等。成功拔管患者呼吸困难均较术前明显改善，不妨碍日常活动，无颈部不适及活动受限。除喉癌患者引起的喉气管狭窄外，其余患者发音情况均较术前改善，不妨碍日常交流，且随访时间越久嗓音恢复情况越好。

喉裂开T管置入组术后，因护理不当导致痰痂堵塞T管3例，需到医院进行紧急吸引处理；局部肉芽形成5例；部分患者出现创口局部水肿，溃疡及进食呛咳等。颈前转门肌皮瓣修复组术后，喉口肉芽形成1例，门诊进行清除肉芽处理；部分患者出现皮瓣毛发生长、痰液排出困难等。A组随访期间再发狭窄患者5例(35.7%)，原因为伤口处肉芽形成，改为支撑喉镜下激光切除术切除肉芽后拔管。B组随访期间再发狭窄患者1例(5.3%)，为皮瓣瘢痕挛缩导致，未再进行手术，保持长期带管生存。术后随访24个月，B组再发狭窄发生率显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

喉气管狭窄的常见致病因素是各种外伤导致的软骨骨折、缺损，不当的喉部手术操作、持续性插管或气管切开等也是重要致病因素[3]。喉气管狭窄临床常见于外伤及喉癌术后[7]。目前，对于耳鼻喉科医师，喉气管狭窄的治疗仍较棘手，尤其重度狭窄患者的治疗更为困难[8]。喉气管狭窄手术治疗的关键是切除瘢痕组织、解除喉气管狭窄，保持或重新修复喉支架，提供完整管腔并维持气道黏膜完整性，以达到重建呼吸道、恢复喉功能的目的，并防止再次塌陷[7]。国内喉气管狭窄手术治愈率在60%～90%；国外报道显示，其手术治愈率高达80%～90%[9-11]。尽管喉气管狭窄的治疗方法较多，但因其发病部位、狭窄程度及患者对术后预期的差异，一种术式无法适用于所有病变类型的喉气管狭窄[12]。因此，术前应完善相关检查，明确狭窄程度、部位、长度、周围组织情况，对狭窄的分期、分型做出准确判断，进而制定适合的手术方案。

本研究33例患者一次手术后成功拔管患者21例(63.6%)。B组患者一次术后成功拔管率为78.9%(15/19)，显著高于A组的42.9%(6/14)，差异有统计学意义(P<0.05)。说明颈前转门肌皮瓣治疗喉气管狭窄效果优于喉裂开T管置入术。两组轻度、中度狭窄患者拔管率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组重度狭窄患者拔管率显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明两种术式均可用于轻、中度喉气管狭窄的治疗，但对于重度喉气管狭窄患者，颈前转门肌皮瓣修复疗效优于喉裂开T管置入术。A组患者再发狭窄5例，主要为喉口部位肉芽再生、伤口瘢痕形成，均需再次手术缓解呼吸困难；B组患者再发狭窄1例，原因为喉口处缝线刺激肉芽增生。术后随访24个月，B组患者再发狭窄发生率为5.3%(1/19)，显著低于A组的35.7%(5/14)，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，喉气管狭窄的治疗应结合患者术前病情程度、病变部位、病变范围采取个性化治疗方案。本研究中，颈前转门肌皮瓣修复术在治疗重度喉气管狭窄中的效果优于喉裂开T型管置入术。