61例重型颅脑损伤患者预后因素及呼吸机相关性肺炎病原学特征

李哲 韩明锋 单南冰 黄继峥

急性颅脑外伤是临床常见的外科疾病，占所有外伤的15.0%～20.0%，发生率居于第二位。该类患者具有病情危重、进展快，需进行手术治疗、气管插管和机械通气等操作，是发病率和病死率都很高的疾病，也是是院内感染的高发人群[1]。有专家指出，重型颅脑损伤患者获得性肺炎、相关性肺炎等感染的防治备受关注。如果发生严重感染，那么治疗是无法进行的[2]。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是机械通气严重的并发症之一。VAP不但导致患者脱机困难，住院时间延长，其病死率高达16%～94%，是患者死亡的重要原因之一[3]。有研究显示，年龄、入院时GCS评分、血糖水平、CT表现和瞳孔反应性等是重型颅脑损伤患者生存预测的有效指标，且经多因素分析得出影响重型颅脑损伤患者预后的临床因素更具有科学性、可靠性[4-5]。但VAP对重型颅脑损伤患者的预后多因素研究相对较少。该研究收集我院ICU收治的61例重症颅脑损伤患者临床资料，Cox回归分析重型颅脑损失患者的预后因素，明确VAP对重型颅脑损伤患者的预后影响，并分析VAP病原菌特点，旨在为重型颅脑损伤患者的治疗和抗菌药物应用提供参考依据。

资料与方法

一、一般资料

经我院医学伦理委员会批准，收集我院外科重症监护室2018年1月1日～2019年7月31日收治的61例重型颅脑损伤患者的临床资料，其中男性50例，占82.0%，女性例11，占18.0%。平均年龄(55.7±17.5)岁；颅脑损伤主要原因为车祸伤、高空坠落等；

二、研究内容

研究内容 研究患者均于损伤后24 h内收治入院。所有患者影像学资料明确，确诊为颅脑损伤；收集研究对象年龄、性别等基线资料，同时收集患者入院时格拉斯哥昏迷量表((Glasgow Coma Scale，GCS)评分、血糖水平、血压情况、是否吸烟，以及治疗过程中有机械通气、手术、发生呼吸机相关性肺炎等，观察患者在ICU治疗时间和治疗效果。

三、研究方法

1 对所有颅脑损伤患者均于入院时按照GCS评分方法，由2名指定医师评估，并取得一致意见。若意见不统一时，由科主任最终评定。吸烟史、高血压、糖尿病等流行病学史，则通过询问患者家属获得。根据规范化颅脑创伤救治指南进行治疗[6]，对所有患者进行临床症状、体征和治疗情况由专人进行记录。最后由作者对数据进行核实、整理。

2 细菌培养及药敏 细菌的鉴定采用VITEK-2 Compact全自动微生物系统，药敏试验采用MIC法，剔除同一患者反复分离到的相同细菌。

四、统计方法

采用SPSS25.0对数据进行处理。计量资料采用n(%)表示。预后生存因素分析采用Cox比例风险回归模型，采用逐步后退法(向后LR)。生存时间为患者在ICU救治天数，阳性事件为在ICU内救治因颅脑损伤及其并发症原因导致死亡，生存患者和非重型颅脑损伤原因导致死亡的患者按删失处理。P<0.05差异有统计学意义(见表1)。

表1 重型颅脑损伤患者预后影响因素与赋值

结 果

一、Cox比例风险回归模型分析

统计结果发现，年龄(OR=1.037，95%CI1.006～1.069)、GCS评分(OR=0.848，95%CI0.732～0.982)和VAP(OR=1.591，95%CI1.237～1.843)。因此，年龄越大，重型颅脑损伤患者预后越差；GCS评分越高，重型颅脑损伤患者预后越好；发生VAP是重型颅脑损伤患者预后的危险因素(见表2)。

表2 影响重症颅脑损伤患者预后因素

二、VAP病原菌分布特征

61例重型颅脑患者，40例发生VAP，发生率为65.6%；共分离致病菌83株，革兰氏阴性菌79株，占95.2%；革兰氏阳性菌4株，占4.8%。革兰氏阴性菌中，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌分列前三位，分别为18株、18株和15株，构成比为21.7%和18.1%。耐药菌分离情况，泛耐药鲍曼不动杆菌分离率100.0%(18/18)；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌为27.8%，产ESBLs肺炎克雷伯菌分离率也为27.8%；耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌分离率为53.3%(见表3)。

表3 VAP病原菌分布及耐药菌分离率(%)

讨 论

重型颅脑损伤患者预后的因素很多,寻找合适预后指标，对及时评估病情、采取相应的治疗手段，降低重型颅脑损伤病死率和改善患者预后意义重大。关于影响重型颅脑损伤患者预后的因素，很多学者进行了相关研究[7-9]；然而，此类研究大多以单因素分析为基础，缺乏对单因素与单因素之间的相互影响的研究。Cox比例风险模型不但可以纳入多因素分析，还可以从发生时间的长短进行统计分析，并且可以处理删失数据，是预后多因素分析的理想模型[10]。

该研究得出，年龄、GCS评分和VAP是重型颅脑损伤患者预后的影响因素。一、因随着年龄的增长，器官的功能和再生能力均有不同程度的下降，当重型颅脑损伤救治过程时，易导致患者并发症发生，从而增加病死率。≥60岁患者中病死率为43.3%，高于<60岁组29.0%的病死率，与其他研究者结果一致[10-11]。二、GCS评分是国际公认的评判脑外伤病情严重程度的依据，具有较高的预后评估准确性和特异性，适用于颅脑损伤患者院前快速评估[12]。GCS评分与住院死亡和远期预后不良呈负相关关系，这与其他学者研究结果相同[13-15]。Raj R 等学者认为用年龄、GCS评分是最简单、最有预测价值的模型[15-16]。

VAP 约占所有医院获得性肺炎的一半以上，国外文献显示，9%～27%的患者使用呼吸机后会发生VAP[17]。我国VAP发病率为4.7%～55.8%[3]。该研究中，重型颅脑损伤患者呼吸机相关肺炎发生率为65.6%，处于较高水平。这可能与该类患者处于昏迷状态、咳痰反射弱和易出现误吸等原因有关。VAP的病原菌分布特征，不同地区和不同医疗机构存在差异。我国ICU中主要病原菌为革兰氏阴性菌，不同年龄组患者病原菌构成略有差异。≥18岁患者组，前三位依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌[18]；这与该研究病原菌构成一致。近年来，细菌耐药给VAP的治疗带来严峻挑战。有研究指出，若病原菌为多重耐药或全耐药病原菌，归因病死率可高达38.9%～60.0%[3，18]。该研究中，泛耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌分离率均高于CHINET检测数据[19]。因此，重型颅脑患者VAP感染具有高感染率、多重感染以及细菌耐药等特点。

综上所述，在重型颅脑损伤患者的救治过程中，根据年龄、GCS评分快速评估患者病情，快速实施救治。在救治过程中，特别注意VAP的预防和治疗。而VAP的预防是VAP诊断-预防-治疗策略中最重要的一环。研究证实[20]，VAP是可以从器械相关的预防措施、操作相关的预防措施、药物相关的预防措施和集束化预防这四个层面，实现有效的预防和控制。