虚拟导航辅助引导带有鞘导向的超声气管镜对不同直径肺周围结节的诊断价值

张业 颜晶晶 刘颖 刘政

肺癌发病率及病死率居恶性肿瘤首位，大多数病人诊断时已中晚期，五年生存率不足20%，如果患者能早期发现并行手术治疗，术后5年生存率可达80%[1-2]。因此如何对肺部周围型病变(Peripheral pulmonary lesions，PPLs)做到早期诊断，同时尽可能避免给患者带来创伤成为目前研究的热点。目前CT引导下经皮肺穿刺活检常出现气胸、出血等严重并发症，而支气管镜检查相对安全，对肺部病变诊断的敏感性以及特异性均较高，但传统的支气管镜难以到达6级以下支气管[3-4]。带有引导鞘的超声气管镜(endobronchial ultrasonography with guide-sheath，EBUS-GS)是一种在超细支气管镜前端连接安装超声探头，能够对支气管壁3cm范围内的组织结构进行高清成像，因此PPLs可在实时超声引导下行经支气管肺穿刺活检( transbronchial lung biospy，TBLB)，但EBUS-GS不具有导航功能，不能直接引导支气管镜进入目标病灶[5-6]。因此导航技术应运而生，目前导航工具主要有电磁导航(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)以及虚拟支气管镜导航(virtual bronchoscopic navigation，VBN)，ENB操作复杂，费用高昂，在一定程度上限制其在临床上的应用，而VBN将患者的CT数据导入DirectPath软件中，软件自动重建并模拟内镜图像，操纵者根据导航指引进入目的病灶周围进行操作检查，其操作简单，价格便宜[7-8]。因此在超声支气管镜基础上联合虚拟导航对周围型肺癌的诊断价值高，应用前景广阔。本研究分析EBUS-GS和VBN联合EBUS-GS对不同直径PPLs的诊断价值，以期探究VBN在诊断不同直径肺周围结节的应用价值。

资料与方法

一、资料收集

收集本院呼吸科2017年1月至2019年1月，行CT检查和病理学证实为PPLs病变于我科住院患者124例，年龄30.27岁～75.39岁，平均年龄(57.46±2.71)岁，其中男性患者70例，女性患者54例。纳入标准：1)CT检查病灶部位清晰，判断无争议；2)患者及家属对本研究知情，并签订临床研究协议书。排除标准：1)动脉血气分析提示有呼吸衰竭；2)近期半年有心肌梗死，脑梗死病史。3)合并有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张、肺动脉高压、胸腔积液。检查方法：用数字随机法将PPLs病变患者分为EBUS-GS组和EBUS-GS-VBN组，124例患者中有7例因恐惧气管镜检查操作未完成检查，因而实际可纳入分析的病例共117例，其中EBUS-GS组65例，EBUS-GS-VBN组52例。本研究经本院道德伦理委员会批准通过，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

二 、实验试剂和仪器

BF-1T260型支气管镜、UM-S20-17S型超声探头、VBN软件系统购自日本Olympus公司。

三、观察指标

分析两组PPLs病变患者基本资料，分析比较EBUS-GS法和EBUS-GS-VBN法对PPLs病变诊断率、操作时间、可视率和并发症。

四、数据统计和分析

使用SPSS 22.0软件进行数据的处理和分析，计数资料以[例(%)]表示，行卡方检验；计量资料以平均数±标准差的形式表示，行t检验。P<0.05说明差异有统计学意义。

结 果

一 、两组PPLs病变患者一般资料比较

一般资料比较发现，EBUS-GS组和EBUS-GS-VBN组PPLs病变患者在年龄、性别、病变部位、结节大小、最后诊断结果方面差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

二、两组对不同直径肺周围结节可视率和操作时间比较

EBUS-GS组对不同直径肺周围结节可视率为70.77%(46/65)，EBUS-GS-VBN组对不同直径肺周围结节可视率84.62%(44/52)，两组相比差异无统计学意义(χ2=2.389，P=0.122)。EBUS-GS组结节直径<10mm可视率为41.18%(7/17)，EBUS-GS-VBN组结节直径<10mm可视率为85.71%(12/14)，两组相比差异有统计学意义(χ2=4.679，P=0.031)(见表2)。

三、两种不同方法的诊断率比较

行CT检查和病理学证实为PPLs病变患者65例经EBUS-GS诊断出48例，EBUS-GS组总诊断率为73.85%(48/65)；行CT检查和病理学证实为PPLs病变患者52例经EBUS-GS-VBN诊断出41例，EBUS-GS-VBN组总诊断率为78.85%(41/52)，两组总诊断率相比差异无统计学意义(χ2=0.170，P=0.680)。其中两组病变部位、病灶性质、探头位置诊断率相比差异无统计学意义(P>0.05)。当结节直径<10mm时，与EBUS-GS组诊断率35.29%(6/17)相比，EBUS-GS-VBN组诊断率85.71%(12/14)显著升高(χ2=6.079，P=0.014)。结节直径为>10mm时，两组诊断率差异无统计学意义(χ2=0.160，P=0.689，χ2=0.467，P=0.494)(见表3、4)。

表1 两组PPLs病变患者一般资料比较[n(%)]

表2 两组对不同直径肺周围结节可视率和操作时间比较[n(%)]

四、两组诊断方法操作时间比较

EBUS-GS组总操作时间(28.06±5.27)min，EBUS-GS-VBN组总操作时间(26.51±4.75)min，两组相比差异无统计学意义(χ2=1.651，P=0.101)。EBUS-GS组确认病灶时间(9.27±1.08)min，EBUS-GS-VBN组确认病灶时间(6.04±1.79)min，两组相比差异有统计学意义(χ2=11.954，P=0.000)(见表5)。

表3 两种不同方法的诊断率比较[n(%)]

表4 两种不同方法的诊断率比较[n(%)]

表5 两组诊断方法操作时间比较

五、两种方法并发症比较

所有实际纳入分析的患者均可适应气管镜检查，在检查过程中患者未曾出现气喘、胸痛、气胸、咳嗽等不良反应，并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

随着CT技术的发展和应用，PPLs诊断率有所提高，但临床上诊断PPLs主要停留在影像学上的判断，较难对PPLs病理学性质作出准确诊断[9-10]。虽然CT定位下经皮肺穿刺可获得PPLs组织，但患者易有咯血、肺出血等并发症，因此探寻一直安全有效的PPLs诊断方式对于预防和早期诊断肺癌意义重大。

随着EBUS-GS-TBLB在临床上的广泛应用，PPLs的诊断率不断提高，但需借助X射线进行定位，长期从事此法诊断的医护人员往往受到X射线辐射的困扰，若无X射线定位，其诊断的敏感度低，准确性有待商榷[11-12]。VBN系统可将1 mm厚度的CT导入并进行三维重建以生成虚拟的支气管影像，借助VBN系统可引导EBUS-GS到达PPLs组织，从而准确快速的进行诊断操作[13]。研究发现，CT定位下的皮肺穿刺术具有较高的临床应用价值，当PPLs组织直径在20 mm以内时，其诊断准确率高达75%～95%[14]。国外研究发现，超声引导下的皮肺穿刺术诊断PPLs总阳性率高达90%左右，此外还可行气道病变程度、气道结构层次、病变性质判定，为气道介入治疗提供参考意见[15-16]。EBUS-GS使用1.7mm超声探头，可明显提高PPLs诊断率，当病变>30mm时，诊断率高达92%[17]。本研究纳入PPLs病变患者，一般资料比较可知EBUS-GS组和EBUS-GS-VBN组PPLs患者在年龄、性别、病变部位、结节大小、最后诊断结果方面无差异，提示一般资料两组无差异，对后续研究无影响。诊断结果表明，EBUS-GS组和EBUS-GS-VBN组对不同直径肺周围结节可视率分别为70.77%、84.62%，两组相比无差异，当病变直径<10mm时，可视率分别为41.18%、85.71%，两组相比有差异，提示从总的可视率来看，两种诊断方法相当，但是对于直径<10mm的PPLs病变，行EBUS-GS-VBN诊断具有较高的可视率。潘蕾等[18]研究发现，VBN联合EBUS-GS在诊断周围型肺癌的诊断率高达82.5%，其诊断受探头位置、病变直径、CT影像的干扰。本研究发现，EBUS-GS组和EBUS-GS-VBN组总诊断率分别为73.85%、78.85%，两组相比无差异，当结节直径<10mm时，EBUS-GS-VBN组诊断率显著高于EBUS-GS组，当结节直径>10mm时，两组诊断率无差异，提示当结节直径<10mm时，行EBUS-GS-VBN诊断方法更有优势。此外两组病变部位、病灶性质、探头位置诊断率相比差异无统计学意义，说明这些因素并不影响两组的诊断率。操作时间比较分析发现，行EBUS-GS和EBUS-GS-VBN诊断总操作时间分别为(28.06±5.27)min、(26.51±4.75)min，两组相比无差异，但确认病灶时间分别为(9.27±1.08)min、(6.04±1.79)min，两组相比有差异，提示EBUS-GS-VBN能够更快确认病灶，减少寻找病灶的时间。在检查过程中患者未曾出现气喘、胸痛、气胸、咳嗽等不良反应，说明此诊断方法患者耐受性强，无明显并发症，具有一定的临床应用价值。

综上所述，VBN辅助引导EBUS-GS能够缩短确认病灶时间和提高结节直径<10mm的PPLs病变可视率和诊断率。但是本研究样本量较少，并未比较其他导航引导诊断方法，因此后续还需扩大样本量进行深入探究。