平均红细胞体积、红细胞分布宽度和血清淀粉样蛋白A监测慢性乙型肝炎进展的价值初探

郭 平， 庄丽花， 陈骊婷， 王剑飚， 吴建峰

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海 200025；2.福建中医药大学附属泉州市正骨医院，福建 泉州 362000；3.华东疗养院检验科，江苏 无锡 214065）

世界卫生组织报道2015年全球慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）患者已达2.57亿例，目前我国慢乙肝患者为2 000万～3 000万例[1]，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染已经成为全球性的健康问题，全球每年有70余万人死于HBV相关肝病[2]。慢乙肝患者是发生肝硬化和肝细胞癌的高危人群，肝脏纤维化在发生初期是可逆的，但许多患者往往在发展为失代偿性肝硬化甚至肝细胞癌时才被诊断，错失了最佳治疗期[3]。目前对肝硬化与肝细胞癌的临床诊断需要综合检验、影像、病理及其他辅助手段，耗时长、成本高，甚至伴有一定风险[4]。通过简便、快捷的实验室检查对高危人群进行筛查，有助于疾病的早发现、早干预、早治疗。平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）、红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）和血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）检测在临床上已广泛开展，本研究旨在探索这3个指标在监测慢乙肝患者疾病进展中的价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年11月—2020年1月于上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊的患者198例，其中男107例、女91例，慢乙肝患者50例（慢乙肝组）、慢乙肝后肝硬化患者56例（慢乙肝后肝硬化组）、慢乙肝后肝细胞癌患者92例（慢乙肝后肝细胞癌组）。另选取同期体检健康者38名作为正常对照组，其中男19名、女19名。慢乙肝和肝硬化的诊断基于《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[5]中的标准，肝细胞癌的诊断基于术后病理结果。

1.2 仪器与试剂

UniCel DXH800血液分析仪及配套试剂购自美国贝克曼库尔特公司。Ottoman全自动特定蛋白即时检测分析仪及配套SAA检测试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司。

1.3 方法

采集患者静脉全血2 mL，采用乙二胺四乙酸二钾抗凝，充分混匀后进行全血细胞计数及SAA检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。偏态分布数据以中位数（M）[四分位数（P25～P95）]表示，计量资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组MCV、RDW、SAA比较

慢乙肝组、慢乙肝后肝硬化组和慢乙肝后肝细胞癌组MCV、RDW、SAA均高于正常对照组（P＜0.05）；慢乙肝后肝硬化组MCV和RDW高于慢乙肝组（P＜0.05）；慢乙肝后肝细胞癌组SAA高于慢乙肝组（P＜0.05）；慢乙肝后肝硬化组MCV和RDW高于慢乙肝后肝细胞癌组（P＜0.05），SAA低于慢乙肝后肝细胞癌组（P＜0.05）。见表1。

2.2 MCV、RDW、SAA及三者联合检测对慢乙肝后肝硬化的诊断价值

慢乙肝后肝硬化患者MCV、RDW、SAA及三者联合检测的受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线见图1，曲线下面积分别为0.71、0.83、0.78和0.87，4项检测之间的曲线下面积差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 各组MCV、RDW、SAA结果比较

2.3 MCV、RDW、SAA对肝细胞癌的诊断价值

图2为慢乙肝后肝细胞癌患者MCV、RDW、SAA的ROC曲线，曲线下面积分别为0.49、0.54和0.78（P＜0.05），4项检测之间的曲线下面积差异有统计学意义，见表3。

2.4 SAA水平与慢乙肝后肝细胞癌患者病理特征的关系

图1 MCV、RDW、SAA诊断慢乙肝后肝硬化的ROC曲线

以SAA对慢乙肝后肝细胞癌诊断的最佳临界值（9.28 mg/L）为界，将SAA分为高、低2个水平，发现慢乙肝后肝细胞癌组SAA水平的高、低与患者性别、肿瘤数目和血管侵犯等病理特征无明显相关性（P＞0.05）；与肿瘤大小以及是否存在肝外转移有关（P＜0.05）。见表4。

表2 慢乙肝后肝硬化患者MCV、RDW、SAA及三者联合检测的诊断效能

图2 MCV、RDW、SAA诊断肝细胞癌的ROC曲线

表3 慢乙肝后肝细胞癌患者MCV、RDW、SAA的诊断效能

表4 SAA水平与肝细胞癌患者病理特征的关系 例

3 讨论

HBV感染后机体持续性的免疫应答会引起肝细胞损伤[6]。受炎症刺激后，肝星状细胞增殖活化，活化后的肝星状细胞可在周围产生大量细胞因子，造成肝脏弥漫性纤维化，为肿瘤的生长和侵袭提供微环境。随着炎症的持续刺激，患者由肝脏弥漫性纤维化逐渐发展为肝硬化，进一步发展为肝细胞癌。长期大量的炎症积累导致的突变也可促使患者跳过肝硬化直接发展为肝细胞癌[7]。因此，炎症与慢乙肝患者疾病的发展关系密切，而炎症相关的实验室指标有助于早期发现疾病的变化。

表1结果显示，不同肝病组MCV和RDW相对正常对照组均有不同程度升高，慢乙肝后肝硬化组变化最为明显，2项指标升幅明显大于慢乙肝组和慢乙肝后肝细胞癌组，提示MCV和RDW一定程度上反映了慢乙肝向肝硬化的进展。MCV和RDW是全血细胞计数的一部分，客观反映外周血红细胞的体积变化和异质程度，常用于诊断贫血以及判断急性感染和心血管疾病的预后等[8]。多项既往研究结果显示，肝硬化和肝细胞癌患者MCV和RDW升高，升幅与肝脏受损程度及预后相关[9]。HBV感染者MCV和RDW的改变可能与下列因素有关：肝脏是人体储存维生素B12的主要器官，炎症引起肝细胞受损，导致维生素B12相对缺乏[10]，DNA合成障碍，发生巨幼细胞性贫血；正常情况下红细胞通过交换作用从血浆中获取胆固醇并以游离形式分布于红细胞外层，以维持红细胞的正常形态、结构和功能。肝细胞受损时参与胆固醇交换的酶（如卵磷脂酰基转移酶）合成减少，导致红细胞膜胆固醇蓄积，磷脂和胆固醇比例失调引起红细胞结构改变，MCV增大，同时出现异形红细胞[11]；慢性炎症以及晚期肝功能衰竭造成的溶血性贫血导致红细胞寿命缩短[12]，网织红细胞随之增加，而网织红细胞体积较成熟红细胞体积大20%左右[13]。

SAA是一种主要由肝脏合成的急性时相反应蛋白，受炎症因子如白细胞介素1、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α的调节，也可促进其他炎症因子的合成和分泌[14]。在慢性阻塞性肺病、类风湿性关节炎、炎症性肠炎等疾病中，血清SAA水平随炎症的严重程度而波动[15]。表1的结果显示，随着疾病从慢乙肝向肝硬化和肝细胞癌过度，SAA水平逐渐升高，慢乙肝后肝细胞癌组与其他各组之间存在明显差异，表明SAA对疾病进展有提示作用。SAA升高的情况在卵巢癌、肺癌、结直肠癌等疾病中也有报道[16]。BIOULAC-SAGE等[17]通过免疫组化结果发现实体肿瘤中SAA仅在癌细胞中表达，而在炎性细胞和周围细胞中的表达没有增强，推测其与肿瘤微环境中癌细胞、巨噬细胞间的接触导致白细胞介素1β、白细胞介素6升高，进而刺激癌细胞分泌SAA有关。

基于MCV、RDW以及SAA在不同肝病者中的差异，可对其提示疾病进展的效率进行评价。表2和图1的结果显示，3项指标对肝硬化都有较高的诊断效率。单独检测时RDW的曲线下面积最大，取最佳临界值14.25%时诊断慢乙肝后肝硬化的敏感性达87.50%，三者联合检测可进一步提升诊断效率，敏感性达到92.86%，有利于尽早发现疾病进展，减少漏诊。表3和图2的结果显示，MCV和RDW对肝细胞癌的诊断敏感性不足，这与LAN等[18]的结论相近。主要原因在于肝细胞癌患者MCV、RDW与慢乙肝患者的差异不显著。相对于MCV和RDW，SAA取最佳临界值9.28 mg/L时，对肝细胞癌的诊断效率更高，虽然敏感性仅为53.26%，但特异性达92.36%。因此，当患者SAA水平高于最佳临界值时，应行影像学等其他检查。

本研究发现，以SAA对慢乙肝后肝细胞癌诊断的最佳临界值为界，可将SAA分为高、低2个水平。通过分析慢乙肝后肝细胞癌组SAA水平与临床病理特征之间的关系，发现慢乙肝后肝细胞癌组SAA水平的高、低与性别、肿瘤数量及是否出现血管侵犯无关（P＞0.05），但与肿瘤大小及肝外转移相关（P＜0.05）。SAA≥9.28 mg/L时肿瘤体积更大，肝外转移的比例更高。SAA在促进肿瘤转移中的作用与其对细胞外基质黏附蛋白的影响有关。SAA可抑制细胞外基质糖蛋白在细胞表面的黏附，促进肿瘤的转移，还可通过抑制血小板黏附和增强纤溶酶原的激活参与肿瘤的转移[19]。在其他肿瘤中也可以观察到SAA水平与瘤体大小、远端转移之间的相关性[20]。因此，对肝细胞癌患者而言，SAA水平的进一步升高可能提示疾病进展，需引起密切关注。

综上所述，MCV、RDW和SAA联合检测是慢乙肝后肝硬化敏感的检测指标。SAA对诊断肝细胞癌特异性强，且与肿瘤大小及肝外转移密切相关，SAA水平升高强烈提示患者应接受进一步的检查，以明确病因。MCV、RDW和SAA检测便捷，在慢乙肝患者的日常随访、疾病监测中具有实际应用价值。