CT扫描对腹膜弥漫性病变的鉴别诊断价值

洪盟 过丽芳 张建梅 王梦君 王仁贵

腹膜弥漫性病变分为炎性和肿瘤性两类[1]，前者以结核性腹膜炎最为常见，后者以腹膜转移癌最为多发；其次较为多见的是腹膜原发肿瘤[2]，其中腹膜间皮瘤为腹膜原发肿瘤中较常见的一种。腹膜弥漫性病变临床表现缺乏特异性，且腹膜转移癌与间皮瘤的诊断缺乏特异性指标，鉴别诊断存在一定的困难。笔者搜集72例腹膜弥漫性病变的CT扫描资料进行对比研究，探讨CT扫描对该类腹膜疾病的鉴别诊断价值。

资料和方法

一、 患者资料

1.一般资料：收集2011年3月至2019年8月首都医科大学附属北京世纪坛医院影像资料库中72例腹膜弥漫性病变的患者资料，男38例(52.8%)，女34例(47.2%)。结核性腹膜炎16例(结核组)，其中男10例(62.5%)，女6例(37.5%)；年龄25～77岁，中位年龄42岁；主要症状：以午后低热为主6例(37.5%)，纳差2例(12.5%)，盗汗3例(18.7%)。腹膜转移癌34例(转移癌组)，其中男16例(47.1%)，女18例(52.9%)；年龄25～78岁，中位年龄58岁；原发肿瘤为卵巢癌8例，胃癌12例，结肠癌13例，胰腺癌1例。腹膜间皮瘤22例(间皮瘤组)，其中男12例(54.5%)，女10例(45.5%)；年龄26～75岁，中位年龄59.5岁。腹膜转移癌与腹膜间皮瘤组无特异性临床症状及体征。

2.确诊依据：72例腹膜弥漫性病变患者中，67例腹膜弥漫性病变均经手术或腹膜活检病理检查确诊，5例结核性腹膜炎经临床综合诊断及诊断性抗结核药物治疗病灶缩小而确诊。

二、CT检查和研究方法

1．检查方法：采用德国西门子Simatom Plus 16排螺旋CT和荷兰Philips Brilliance iCT机(256排螺旋CT)对患者进行扫描；检查前饮水500～600 ml。在吸气状态下进行腹盆腔联合扫描，层厚5 mm，层间距为5 mm，螺距0.9。所有患者均进行CT增强扫描，使用非离子型对比剂[碘海醇(300 mg I/ml)]，采用高压注射器经肘静脉注射，注射流率为2.5～3.0 ml/s，注射剂量为100 ml，进行3期(动脉期、静脉期及延时期)扫描。

2. 研究方法及纳入标准： 72例患者均为腹膜弥漫性病变，观察内容主要包括： (1)腹膜改变(壁腹膜、大网膜、肠系膜)。①壁腹膜有无增厚，是否光滑，呈结节或肿块状增厚；②大网膜，有无污垢样改变、呈结节或肿块状增厚、网膜饼征；③肠系膜，有无污垢样改变、结节等影像学征象。(2)腹腔积液。腹腔积液量及其密度(CT值)。(3)淋巴结情况。观察其大小、分布、密度等。

三、统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，对计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，数据不符合正态分布、方差不齐时，使用中位数(四分位数) [M(Q1，Q3)]表示；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、腹膜弥漫性病变的分布情况

3组患者病灶均可侵犯腹膜、大网膜及肠系膜(表1)，间皮瘤组出现大网膜增厚的发生率在各组中最高，达90.9%(20/22)，间皮瘤组与结核组、间皮瘤组与转移癌组出现大网膜增厚的发生率差异均有统计学意义(χ2=4.498，P=0.034;χ2=4.055，P=0.044)；结核组与转移癌组出现大网膜增厚的发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.720，P=0.128)；3组出现腹膜及肠系膜增厚的发生率两两比较后，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。50.0%(17/34)的转移癌组患者可见直肠膀胱(子宫)陷凹呈结节状增厚，结核组及间皮瘤组均未见此征象。

二、腹膜弥漫性病变的CT表现

腹膜病灶形态：结核组腹膜病变以壁腹膜均匀增厚为主、大网膜增厚主要呈污垢样(图1，2)。结核组、转移癌组与间皮瘤组出现壁腹膜均匀增厚的发生率分别为62.5%(10/16)、23.5%(8/34)、27.3%(6/22)；结核组与转移癌组、结核组与间皮瘤组比较，差异均有统计学意义(χ2=5.221，P=0.022；χ2=10.795，P=0.010)。3组病变出现大网膜污垢样增厚的发生率分别为43.8%(7/16)、2.9%(1/34)、13.6%(3/22)；结核组与转移癌组、结核组与间皮瘤组比较，差异均有统计学意义(χ2=14.567，P=0.000；χ2=4.332，P=0.037)。转移癌组腹膜病变以“网膜饼征”为主(50.0%，17/34)(图3)，3组出现“网膜饼征”的发生率分别为6.2%(1/16)、50.0%(17/34)、27.3%(6/22)；结核组与转移癌组出现“网膜饼征”的发生率差异有统计学意义(χ2=9.039，P=0.003)；结核组与间皮瘤组、转移癌组与间皮瘤组出现“网膜饼征”的发生率差异均无统计学意义(χ2=1.216，P=0.270；χ2=3.594，P=0.058)。间皮瘤组腹膜病变以大网膜结节或肿块状增厚为主(图4，5)，3组出现大网膜结节或肿块状增厚的发生率分别为12.5%(2/16)、14.7%(5/34)、50.0%(11/22)；结核组与间皮瘤组、转移癌组与间皮瘤组比较，差异均有统计学意义(χ2=5.788，P=0.016；χ2=8.153，P=0.004)，结核组与转移癌组出现大网膜结节或肿块状增厚的发生率差异无统计学意义(χ2=0.044，P=0.834)。3组出现壁腹膜结节或肿块样增厚的发生率分别为18.8%(3/16)、38.2%(13/34)、36.4%(8/22)，差异均无统计学意义(结核组与转移癌组比较，χ2=1.898，P=0.168；结核组与间皮瘤组比较，χ2=2.538，P=0.111；转移癌组与间皮瘤组比较，χ2=0.020，P=0.888)。3组病变出现肠系膜污垢样改变的发生率分别为25.0%(4/16)、17.6%(6/34)、31.8%(7/22)，差异均无统计学意义(结核组与转移癌组比较，χ2=0.368，P=0.544；结核组与间皮瘤组比较，χ2=0.209，P=0.647；转移癌组与间皮瘤组比较，χ2=1.505，P=0.220)。3组病变出现肠系膜结节或肿块样增厚的发生率分别为12.5%(2/16)、38.2%(13/34)、18.2%(4/22)，差异均无统计学意义(结核组与转移癌组比较，χ2=3.431，P=0.064；结核组与间皮瘤组比较，χ2=0.225，P=0.635；转移癌组与间皮瘤组比较，χ2=2.541，P=0.111)。22.7%(5/22)的腹膜间皮瘤出现腹腔囊实性、实性结节或团块状影，实性部分强化明显(图6，7)，结核组及转移癌组未见腹腔结节或团块状影(表2)。

注结核组与转移癌组患者大网膜增厚的发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.720，P=0.128)。结核组、转移癌组和间皮瘤组患者腹膜增厚的发生率进行两两比较，差异均无统计学意义(结核组与转移癌组比较，χ2=1.898，P=0.168；结核组与间皮瘤组比较，χ2=1.397，P=0.237；转移癌组与间皮瘤组比较，χ2=0.200，P=0.888)。3组患者肠系膜增厚的发生率进行两两比较，差异均无统计学意义(结核组与转移癌组比较，χ2=1.471，P=0.225；结核组与间皮瘤组比较，χ2=0.585，P=0.444；转移癌组与间皮瘤组比较，χ2=0.186，P=0.666)

表2 腹膜弥漫病变CT扫描征象在3组患者中的分布情况

图1，2 患者，女，47岁，结核性腹膜炎。图1为CT增强扫描，显示壁腹膜较均匀增厚，大网膜污垢样改变伴小结节状病灶。图2为CT增强扫描，显示壁腹膜较均匀增厚，小肠壁增厚、强化较明显，肝周、肠管间见液体密度影 图3 患者，男，64岁，结肠癌腹膜转移。CT增强扫描，显示大网膜增厚呈“网膜饼征”改变 图4，5 患者，女，56岁，腹膜间皮瘤。图4为CT增强扫描，显示双侧肋胸膜及膈胸膜不规则增厚，左侧胸膜见钙化灶，肝脏周围见液体密度影。图5为CT增强扫描，显示腹膜增厚，大网膜局部呈团块状增厚，强化较明显，肝周、脾周、肠管间可见腹腔积液 图6，7 患者，女，53岁，腹膜间皮瘤。图6为CT增强扫描，显示右侧心膈角淋巴结肿大，无融合，中度强化。图7为CT增强扫描，显示脾胃间实性软组织密度团块影，较均匀，明显强化

腹腔积液量及密度：(1)结核组以中少量腹腔积液为主(75.0%，12/16)，转移癌组(67.6%，23/34)及间皮瘤组(59.1%，13/22)均以大量腹腔积液为主；结核组与转移癌组、结核组与间皮瘤出现中少量腹腔积液的发生率两两比较，差异均有统计学意义(χ2=7.966，P=0.005；χ2=4.354，P=0.037)；结核组与转移癌组、结核组与间皮瘤组出现大量腹腔积液的发生率两两比较，差异均有统计学意义(χ2=7.966，P=0.005；χ2=4.354，P=0.037)。但转移癌组与间皮瘤组出现中少量及大量腹腔积液的发生率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.426，P=0.514)。(2)结核组(81.3%，13/16)、转移癌组(91.2%，31/34)、间皮瘤组(95.5%，21/22)均以腹腔积液密度CT值≤20 HU 为主，3组间两两比较，差异均无统计学意义(χ2=1.015，P=0.314;χ2=1.984，P=0.159；χ2=0.369，P=0.544)(表2)。

淋巴结情况：(1)腹腔及腹膜后淋巴结：转移癌组出现腹腔及腹膜后淋巴结肿大的发生率最高(67.6%)，结核组与间皮瘤组分别为18.8%和18.2%，转移癌组与结核组、转移癌组与间皮瘤组出现腹腔及腹膜后淋巴结肿大的发生率比较，差异均有统计学意义(χ2=10.422，P=0.001；χ2=13.090，P=0.002)；结核组与转移癌组出现腹腔及腹膜后淋巴结肿大的发生率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.002，P=0.964)。其中，结核组肿大淋巴结多位于肠系膜区，2例(12.5%)见环形强化。转移癌组肿大淋巴结分布与癌症转移途径有关，主要分布于肠系膜及其根部、小网膜、肝门、胰周及腹部大血管周围，强化较均匀、中度或明显强化。4例(18.2%)间皮瘤患者的肿大淋巴结主要位于肠系膜及其根部、腹部大血管周围，密度均匀、呈中度或明显强化。(2)9例(40.9%)腹膜间皮瘤患者伴心膈角淋巴结肿大(双侧2例，右侧7例)，密度均匀，中度或明显强化；间皮瘤组与结核组、间皮瘤组与转移癌组出现心膈角淋巴结肿大的发生率差异有统计学意义(χ2=5.739，P=0.017；χ2=10.382，P=0.001)；结核组与转移癌组出现心膈角淋巴结肿大的发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.003，P=0.959)(表2)。

腹腔脏器受侵、肠壁增厚及其他器官伴随征象：2例(12.5%)结核性腹膜炎患者并发肠结核；转移癌与间皮瘤组患者出现腹腔脏器受侵者分别为15例(44.1%)和6例(27.3%)；结核组与转移癌组腹腔脏器受侵情况比较，差异有统计学意义(χ2=4.847，P=0.028)。结核组与转移癌组、转移癌组与间皮瘤组出现腹腔脏器受侵情况比较，差异均无统计学意义(χ2=1.216，P=0.270；χ2=1.617，P=0.203)。3组出现肠壁增厚改变的发生率分别为37.5%(6/16)、32.4%(11/34)、13.6%(3/22)，3组间出现肠壁增厚改变的发生率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.128，P=0.720；χ2=2.918，P=0.088；χ2=2.496，P=0.114)。5例(31.2%)结核性腹膜炎患者伴陈旧性肺结核，1例(6.2%)并发血行播散性肺结核；5例(22.7%)腹膜间皮瘤患者可见胸膜斑(双侧胸膜不规则、结节状增厚，部分伴钙化)(表2)。

讨 论

临床诊疗中对腹膜弥漫性病变采用的检查方法有穿刺抽取腹腔积液细胞学检查、腹腔镜组织活检、肿瘤标志物检测及影像学检查等，前两者操作复杂且有创、阳性率偏低，肿瘤标志物检测特异性差；目前CT扫描为腹膜病变最常用的影像学诊断手段。

国内外腹膜病变的CT表现均按Cooper等[3]的标准分型，即：(1)污垢样腹膜改变，即网膜、系膜区正常脂肪密度消失，代之以散在的絮状密度增高影；(2)肿块与结节状改变；(3)网膜饼状增厚；(4)腹腔积液。

1．腹膜、大网膜及肠系膜结构改变：本组腹膜弥漫性病变统计资料显示：三组疾病均出现壁腹膜、大网膜、肠系膜改变。结核性腹膜炎的CT表现特点与疾病病理改变的严重程度及不同阶段有关[4]。初期腹膜、网膜以充血、水肿为主，CT扫描表现为正常或仅见少、中量腹腔积液征象。随后腹膜可出现弥漫性粟粒状结节，病程稍长则伴不同程度增殖和渗出，CT扫描可见腹膜结节，网膜、肠系膜呈污垢样改变[5]。当伴大量纤维素性渗出和干酪坏死，可出现饼状网膜增厚，晚期可出现肠粘连、肠梗阻，腹腔积液较少见。多数文献报道结核性腹膜增厚多为弥漫、均匀、平滑，肠系膜较少受累[6]，壁腹膜增厚是结核性腹膜炎最常见的CT表现[7]。本组62.5%的结核性腹膜炎表现为壁腹膜光滑均匀增厚，大网膜及肠系膜改变主要呈污垢样改变(分别占43.8%和25.0%)，增厚的腹膜呈中度或明显强化。有学者认为此强化方式与病程长，大量肉芽组织形成有关[5]。本研究统计恶性腹膜病变CT 图像上多表现为腹膜及大网膜结节及肿块样增厚，其中以网膜饼样增厚最具特征，与彭通略等[8]报道的恶性腹膜病变的腹膜增厚类型相似，其中腹膜转移癌影像中多可见确切原发灶，腹膜转移癌组出现“网膜饼征”占50.0%，结核性腹膜炎与腹膜转移癌组“网膜饼征”的发生率差异有统计学意义。本研究中腹膜间皮瘤组出现大网膜呈结节或肿块状增厚者占50.0%，结核性腹膜炎与腹膜间皮瘤出现大网膜结节或肿块状增厚的发生率差异有统计学意义。

当结核性腹膜炎表现为腹膜网膜饼改变为主时，与腹膜转移癌及腹膜间皮瘤较难鉴别诊断，此时可结合患者伴低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状的临床表现、是否伴有肺或肺外结核病史，帮助鉴别诊断。

2．腹腔积液量及其密度：闫喆等[9]报道腹膜肿瘤性病变CT值常<20 HU，且量多。Hulnick等[10]的研究认为，结核性腹腔积液为较高密度的腹腔积液。也有报道出现干酪样坏死结节，所见到的腹腔积液并不是高密度腹腔积液[11]；本组16例结核性腹腔积液中，除了3例局限性包裹性积液CT值为22.5～31.2 HU，其余均为低密度腹腔积液(CT值<20 HU)，这与王孔林等[4]的报道较一致。腹腔积液量的区别：结核性腹膜炎患者的影像资料中多见患者有中少量腹腔积液，腹膜肿瘤性患者多见大量腹腔积液，结核性腹膜炎与腹膜转移癌、结核性腹膜炎与腹膜间皮瘤的腹腔积液量差异有统计学意义，但腹膜转移癌与腹膜间皮瘤的腹腔积液量差异无统计学意义。结核性腹膜炎的腹腔积液量可多可少，这与其病理类型有关：湿性结核性腹膜炎充血、水肿，积液量较多；而干性结核性腹膜炎以结核性肉芽肿和干酪样坏死为特点，积液量少，并可因大量纤维组织增生造成粘连而形成局部包裹。本研究中3组患者腹腔积液量差异有统计学意义，考虑为本院结核性腹膜炎患者相对较少，且病程较长而处于中晚期有关。腹腔积液的CT表现与多种因素有关，如积液成分、病变阶段、机体免疫应答状况及并发症等；故笔者认为，仅根据腹腔积液的密度去判别其性质是不全面的，单纯依据腹腔积液密度及腹腔积液量对鉴别诊断无太大价值。

3.淋巴结及其他器官伴随征象：3组均可见腹腔及腹膜后淋巴结肿大，其部位及强化方式有提示意义。结核性腹膜炎肠系膜区淋巴结增大为主，其中2例呈环形强化。有学者认为肠系膜根部出现环形强化淋巴结对诊断结核性腹膜炎有提示意义[12]，而在腹膜肿瘤患者的CT检查中未见环形强化淋巴结。腹膜转移癌组出现腹腔及腹膜后淋巴结肿大的发生率最高(67.6%)，结核性腹膜炎与腹膜间皮瘤组分别为18.8%和18.2%，腹膜转移癌与结核性腹膜炎、腹膜转移癌与腹膜间皮瘤出现腹腔及腹膜后淋巴结肿大的发生率差异均有统计学意义。腹膜转移癌的肿大淋巴结分布则多根据癌灶扩散途径，与腹腔淋巴引流有关。本研究发现40.9%的腹膜间皮瘤患者存在心膈角淋巴结肿大，淋巴结无融合，增强后呈中度或明显强化，其中2例患者手术证实该淋巴结为转移灶，但有学者认为心膈角淋巴结肿大可由石棉刺激引起，而不一定是淋巴结转移[13]；本研究腹膜间皮瘤与结核性腹膜炎、腹膜间皮瘤与腹膜转移癌出现心膈角淋巴结肿大的发生率差异有统计学意义；22.7%的腹膜间皮瘤患者伴有胸膜斑。笔者认为当腹膜转移癌原发肿瘤不明显时，心膈角淋巴结肿大及胸膜斑的出现可帮助鉴别诊断腹膜间皮瘤与腹膜转移癌。

综上所述，CT扫描可以及时发现腹膜弥漫性病变病灶，全面准确描述病变累及范围；不同病变在腹膜病灶形态学改变、腹腔积液量、淋巴结肿大等征象存在一定的差异，结合临床表现、实验室检查等资料，可进行腹膜弥漫性病变的鉴别诊断，以为临床更恰当地制订诊疗方案提供依据。

本研究的不足之处：结核性腹膜炎的样本量相对较少，以渗出性改变为主的早期结核性腹膜炎例数少，有待于扩大样本量做进一步研究。