癌理通外敷对癌性骨痛控制的临床疗效观察

陈学彰，陈锡康，田华琴，梁贵文，王斌，李宏良

(广州中医药大学附属佛山中医院肿瘤中心，广东 佛山 528000)

癌痛是癌症患者最常见伴随症状之一,超过一半晚期肿瘤患者均经历过癌痛[1]。其中癌性骨痛是癌痛中最常见的类型,包括原发于骨骼的癌症及其他恶性肿瘤骨转移,癌性骨痛一般随病情发展进行性加重，严重影响患者的生存时间及生活质量[2]。

目前治疗癌性骨痛可分为对因治疗和对症治疗，其中对因治疗是指通过去除病因达到解决根源问题，主要应用手术、放疗、化疗等手段，配合定期补钙、双膦酸盐护骨治疗。对症治疗主要以缓解症状为主要目的，目前癌性骨痛的对症治疗主要以三阶梯止痛法为主，通过三阶梯止痛法，70%～90%癌痛患者的疼痛可得到有效缓解[3]，但也意味着仍有20%～40%癌痛患者不能得到满意的镇痛治疗[4-5]。癌性骨痛的三阶梯止痛用药往往需要使用到强阿片类药物方可控制疼痛，但强阿片类止痛药常常伴随恶心、呕吐、便秘、尿潴留等诸多不良反应，严重者并发肌阵挛、呼吸抑制、精神错乱。随着剂量的逐步增加，不良反应的风险亦明显增加。此外，长期服用强阿片类药物会产生耐受性，后期再单纯增加剂量仍难达到满意的止痛效果[6]。因此，目前最重要的是找到能够提高止痛药效力并减少其副作用的治疗方法。

中医药治疗作为癌症治疗的重要手段之一，也被广泛应用于治疗癌痛，其中癌痛的外治法治疗疗效卓著，多项系统评价[6-10]显示中药治疗癌痛无成瘾性、副作用少，且具有提高止痛有效率，减少不良反应、改善患者生活质量等优势。

癌理通膏是佛山市中医院肿瘤中心治疗癌痛的中药外用贴膏，在临床应用中观察到了较好的临床疗效，但目前缺乏临床疗效观察研究和进一步的镇痛作用机制探讨。因此，本研究拟通过临床观察癌理通膏治疗癌性骨痛患者后的疼痛控制情况、止痛药使用情况及不良反应，对癌理通膏的疗效及安全性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料与纳入、排除标准

选取2018年3月—2019年3月我院收治的癌性骨痛患者98例为研究对象。将98例患者随机分为联合用药(治疗组 )49例和常规止痛药(对照组 )45例。其中，治疗组男患者23例，女患者26例；年龄分布为(57.64±13.62)岁；骨肉瘤患者18例，骨转移瘤患者31例；中度疼痛患者17例，重度疼痛患者32例。对照组男患者21例，女患者28例；年龄分布为(59.16±12.69)岁；骨肉瘤患者19例，骨转移瘤患者30例；中度疼痛患者21例，重度疼痛患者28例。98例患者均为肿瘤晚期(IV期)病人,经统计学分析，两组间患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。

纳入标准：①经细胞学或病理学、X线、CT、MRI或ECT等证实诊断为恶性肿瘤者，伴有骨转移；②年龄在18～80周岁之间；③入院时评估显示生存期>或≥3个月；④无其他脏器功能障碍；⑤凝血功能基本正常；⑥经NRS评估为中、重度骨癌痛患者；⑦入组前4 h内未用过止痛药或镇静剂，12 h内未用过缓释类止痛药；⑧入院时无精神障碍，言语、判断力正常，自我认知无障碍，且配合度高等；⑨患者或监护人同意签署研究知情书。

排除标准：①对癌理通及盐酸羟考酮过敏患者；②妊娠期或哺乳期、身体极度虚弱者；③不配合治疗、评估者；④近1个月内对肿瘤的患部或疼痛部位使用了放疗、化疗或神经阻断治疗；⑤非癌性疼痛，如伴有手术后术口疼痛，带状疮疹后神经痛等。

1.2 治疗方法

对照组给予盐酸羟考酮(北京萌蒂制药有限公司生产，国药准字J20040096)治疗：中度者：10 mg/次，12 h/次；重度者20 mg/次，12 h/次。每24 h调整1次剂量，若疼痛影响睡眠或爆发痛≥3次，盐酸羟考酮剂量增加50%；若疼痛不影响睡眠且爆发痛<3次，则维持原剂量。若出现爆发痛，给予相应剂量的吗啡注射液解救，并记录爆发痛处理次数。

治疗组在对照组治疗的基础上给予癌理通膏(由佛山市中医院制剂中心提供,粤药制字Z03140440)外敷治疗：于患者骨疼痛部位外贴癌理通膏(150 g)1贴，贴敷1次/d，每次贴6 h，10 d为1个疗程。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗前后的NRS评分、盐酸羟考酮用量以及爆发痛情况，并观察两组患者不良反应发生情况。其中NRS疼痛评分法:0分表示无痛,10分表示最剧烈的疼痛,由患者自己选择1个最能代表自身疼痛的数字,其中1～3分为轻度疼痛,虽痛感但仍能正常生活,睡眠不受干扰;4～6分为重度疼痛,疼痛明显不能忍受,影响睡眠;7～10分为重度疼痛，需服用镇痛药。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验或精确概率法；计量资料组间比较采用t检验或秩和检验。P为双侧检验，P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 治疗组与对照组患者治疗前后NRS评分对比

采用NRS法评估98例患者治疗前后的疼痛程度。治疗前中度疼痛和重度疼痛患者的两组NRS评分比较，均无统计学差异(P>0.05)，说明组间具有可比性。治疗后两组NRS评分都有所降低，与治疗前比较均有显著性差异(P<0.01)。其中，中度疼痛患者，治疗后两组间的疼痛评分无统计学差异(P>0.05)；重度疼痛患者，治疗后治疗组NRS评分较对照组显著降低 (P<0.01)。

表1 治疗前后的NRS评分情况(分,

2.2 治疗组与对照组患者盐酸羟考酮用量对比

治疗前，两组中度癌痛患者的盐酸羟考酮剂量为10 mg/次，每12 h口服1次；重度癌痛为20 mg/次，每12 h口服1次。中度癌痛患者，治疗后对照组的单次盐酸羟考酮用量较治疗前有所增加，与治疗组比较有显著性差异(P<0.01)。重度癌痛患者治疗后两组的盐酸羟考酮单次用量都有所增加，对照组与治疗组比较有显著性差异(P<0.01)。

表2 两组患者盐酸羟考酮用量比较

2.3 治疗组与对照组患者爆发痛次数对比

中度癌痛患者，治疗期间两组出现爆发痛的次数无统计学差异(P>0.05)；重度癌痛患者，治疗组出现爆发痛次数较对照组少，差异具有统计学意义(P<0.01)。

表3 两组患者爆发痛情况(次,

2.4 安全性评价

98例纳入患者均未出现严重的治疗相关不良反应，大部分不良反应表现为轻度头痛、恶心、便秘，主要考虑与盐酸羟考酮相关性大，予对症处理或观察随访后均能缓解。而治疗组有2例出现皮肤瘙痒，考虑与癌理通相关性大，予对症治疗后均好转。

3 讨论

癌性骨痛属于中医“骨疽”“骨痹”“痹症”“骨瘤”“骨蚀”“骨石痈”等范畴。中医理论认为癌痛的成因与六淫邪毒、内伤七情、饮食失调、正气亏虚有关；临床表现主要以气滞、血瘀、痰湿、癌毒为主。而癌理通膏方由徐长卿、冰片、蟾酥、制马钱子、毛麝香、金牛皮6味中药组成。取制马钱子、徐长卿、金牛皮粉碎成细粉，过筛，混匀。其余毛麝香加70%乙醇提取2次，每次1 h，合并提取液，回收乙醇，浓缩成稠膏，与上述细粉混匀，粉碎成细粉。蟾酥加乙醇适量，与天然冰片混匀，与上述细粉配研。取煅石膏、黄凡士林、石蜡加热溶解，加入上述细粉搅匀，制成1 000 g。分装，即得。

徐长卿利湿消肿、活血解毒；冰片善于走窜，有通窍、除癥瘕积聚和经络壅遏之痛的作用；蟾酥，性味辛温，有破癥结、化毒、定痛作用；马钱子，有散结止痛、通经络、透关节之功；毛麝香行气止痛、活血化瘀；又佐以金牛皮等行气之品以助活血之力，全方遵循“不通则痛”的病机，以攻邪为主，兼顾活血祛瘀解毒，共奏化瘀散结、清热解毒、活血止痛之功，切中癌痛的病因病机。方中多味药材在现代药理研究中亦显示出一定的镇痛作用，如马钱子所含的马钱子碱具有麻痹神经末梢的作用[11]。蟾酥所含的蟾酥灵具有很强的表面麻醉作用，研究显示有相当于90倍可卡因的直接镇痛作用，而且还具有一定的抗肿瘤作用[12]。徐长卿所含丹皮酚、异丹皮酚等成分，具有抑制肿瘤血管形成、逆转肿瘤多药耐药、抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡等作用[13]。冰片则具有本身透皮吸收和促进其他药物的透皮吸收作用[14]。

本研究发现治疗后两组NRS评分较治疗前均明显降低，说明治疗后两组患者的疼痛均有明显改善。分层分析中发现,治疗后两组中度疼痛患者患者的NRS评分无统计学差异(P>0.05)，这可能与强阿片类药物对中度癌痛患者已有较明显的疼痛缓解作用有关[15]，但对于重度疼痛患者，联合癌理通膏外敷显示出更进一步的降低疼痛评分作用。治疗组中盐酸羟考酮的用量较对照组少，提示在盐酸羟考酮治疗的基础上，加用癌理通膏可减少中重度骨癌痛患者止痛药的使用量。两组中度疼痛的病人在治疗期间出现爆发痛次数无统计学差异，可能与强阿片类药物对中度癌痛患者的疼痛控制较稳定有关，但对于重度疼痛患者，则显示出联合癌理通外敷可减少重度癌痛患者的爆发痛次数，取得更满意的疼痛控制效果。

中药外治法是临床治疗癌痛较常用的方法之一，局部外敷可使药力由皮肤孔窍直达脏腑并可通过穴位、经络调节全身气血。而现代医学也认为外用贴敷药物可通过表皮直接给药，经皮肤、黏膜表面吸收，可在局部形成较高的药物浓度，并随血液循环发挥全身治疗作用。中医药外治癌性骨痛具有止痛抑瘤、操作简便、安全、患者医从性强等优点[10]，尤其适合癌症晚期伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，不能经口进食、进药的疼痛患者。综上所述，癌理通膏外敷辅助治疗癌性骨痛能够显著缓解患者癌性疼痛，且安全性良好，值得临床推广应用。