足底内侧动脉皮瓣在足跟部软组织缺损患者修复中的应用观察

高 林 ,范春海 ,刘 兵 ,刑耀文 ,苏 锴

(1.商丘市立医院外科,河南 商丘, 476000；2.商丘市立医院手足外科,河南 商丘，476000；3.商丘市立医院整形外科,河南 商丘, 476000；4 商丘市立医院骨科，河南 商丘，476000)

足跟部为躯体主要负重区，具有耐磨、抗压、负重性高等特点，在足底稳定结构中发挥至关重要作用，目前因意外或疾病引发的足跟部组织缺损屡见不鲜，在修复中应采用质量较高的皮肤组织以确保足功能正常尤为重要。传统的游离皮肤移植术常采用股前外侧皮瓣，该皮瓣虽供血量丰富，神经组织较广，但皮质柔软，纤维量较少，对术后恢复及远期足功能有较大影响，故寻求科学、高效的治疗手段已成为临床重点关注方向[1]。足底内侧皮瓣为足底非负重区域，该皮瓣韧性强，缓冲性高，可连接骨与肌肉组织，血管神经组织丰富，且具有微创性、简易性，利于术后恢复，有临床实用价值[2-3]。因此，本研究探讨足底内侧动脉皮瓣在足跟部软组织缺损患者修复中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理委员会批准，选取本院2018年2月至2019年5月接收的80例足跟部软组织缺损患者分为对照组（40例）和观察组（40例）。观察组中男28例，女12例；年龄32-56岁，平均年龄（44.06±3.45）岁，因车祸致足跟组织坏死22例，慢性骨髓炎8例，烧伤10例，损伤面积2.1cm×2.3cm-4.8cm×5.2cm。对照组中男22例，女18例；年龄30-57岁，平均年龄（43.76±3.51）岁，因车祸致足跟组织坏死18例，慢性骨髓炎6例，烧伤16例，损伤面积2.0cm×2.2cm-5.1cm×5.8cm.。比较两组一般资料，差异不显著（P＞0.05），研究具有可对比性。

1.2 入选标准

纳入标准：两组均符合手术指征，无手术禁忌症；术前1周未服用抗凝药物；自愿签署同意书。排除标准：患凝血功能异常；患免疫系统疾病；妊娠期或哺乳期患者；患精神障碍、交流异常。

1.3 方法

对照组采用游离股前外侧皮瓣修复术：术前常规皮肤消毒，采用多普勒血流探测仪（型号：Smartdop 50EX，北京永安吉信科技有限公司）检测穿支部位，观察患者足底血流情况及血管分布情况，局部麻醉后，选取患者股前外侧皮瓣，以髌骨外缘连线至髂前上棘为轴心，选择需切取的皮瓣区域，注意结合足底部缺损面积切取对应大小皮瓣。保持切取范围在阔筋膜张肌远端至髂前上棘7cm处、股直肌内侧缘至外侧缘。注意皮瓣牵拉，避免损伤软组织，注意保护动静脉血管神经，移植整个皮瓣至足跟损伤部位，确保血管及神经吻合后，清创缝合，置引流管，石膏固定。

观察组采用足底内侧动脉皮瓣转移修复术：术前常规皮肤消毒，检测所需手术设备是否齐全，待患者平静后采用血流探测仪检测患者足底血流情况及血管分布情况，局部麻醉后根据患者足部组织损伤面积选择合适皮瓣。于足底内侧圈出相似大小缺损面积标记（正常切取大小为4cm×8cm-7cm×11cm），于内踝尖下方1.0cm至第1跖骨头跖底中心做连线，作为轴心线，根据创面大小决定皮瓣大小、形状等，选取面积＞受区15%，从旋转轴点至皮瓣最远处（应长于高点至创面最远端距离1.0-2.0cm），切取时注意从近端切开，至跖腱膜方向时固定软组织，再从两侧远端切开，完全掀起皮瓣。期间注意保护血管神经，避免术后血流堵塞。切取后将血管蒂与受区间皮肤切开，作明道转移，皮瓣完全修补至损伤部位后，清创缝合，置引流管，石膏固定。所有患者术后给予抗炎、抗感染、抗血栓、扩张血管、营养支持等治疗，指导卧床休息1周，术后3d观察两组恢复情况，定期更换敷药，注意包扎疏松，避免伤口受压，拔除引流管后指导患者活动患肢避免产生血栓。

1.4 观察指标

（1）手术效果：记录两组手术时间，术后连续随访3个月，观察两组愈合时间、愈合结果、形态。（2）足功能：于术前、术后6个月采用Maryland足功能量表[4]评估两组足功能，包括疼痛、功能、外观、活动情况等，量表共100分，90-100为优；75-89分为良；50-74分为中，50分以下为差。（3）皮瓣成活率：术后7d观察两组皮瓣成活情况，完全成活：外观正常，有弹性，血流正常，触觉痛觉正常；部分成活：外观正常，有弹性，部分区域缺血；全部坏死：外皮发黑坏死，无弹性。总成活率=完全成活率+部分成活率。（4）并发症：连续随访3个月，观察两组溃疡、淤血、磨损、脱落等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件，以%和n表示计数资料，采用χ2检验；采用“”表示计量资料，组间以独立样本t检 验，组内以配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

对照组手术时间为（2.26±0.28）h，对照组手术时间为（1.84±0.23）h；随访期间，观察组创面愈合时间为（2.24±0.22）个月，对照组创面愈合时间为（3.44±0.31）个月；观察组创面愈合率为（84.64±8.58）%，对照组创面愈合率为（71.95±6.46）%，观察组创面形态与足跟基本吻合，对照组创面形态存在凸起等现象，观察组手术时间较对照组长，创面愈合时间较对照组短，创面愈合率高于对照组，美容效果优于对照组，两组差异具有可比性（P＜0.05）。

2.2 足功能

术后6个月，观察组Maryland评分高于对照组，差异具有可比性（P＜0.05）。见表1。

2.3 皮瓣成活率

术后7d，观察组皮瓣成活率95.0%，对照组成活率80.0%，差异具有可比性（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者足功能比较 （，分）

表1 两组患者足功能比较 （，分）

2.4 并发症

随访期间，观察组并发症发生率5.0%低于对照组20.0%，差异具有可比性（P＜0.05）。见表3。

3 讨 论

足跟部是人体最重要的负重环节，足跟部皮肤也是所有皮肤组织中最厚部分，皮下脂肪及纤维密集且发达，紧连皮肤、跟骨与足底深筋膜，构成柔韧的软组织垫，以确保皮肤及组织结构的稳定性，承担最重要的负重部分，该处也是足底三点支撑的主要部分，属于绝对关键的功能区，因此对于足底软组织缺损不仅要采用柔韧坚固的皮瓣，更要有耐磨性、稳定性，可维持人体站立、行走平衡。

表2 两组皮瓣成活率比较[ n（%）

表3 比较两组并发症发生率 n（%）

图1 典型案例

临床治疗足跟部软组织缺损多采用皮瓣移植术，以往采用传统游离皮瓣移植术，改术式主要选用股前外侧作为供区，该区域血管蒂长，血管直径较大，故供血流丰富，供血量充足，且股前外侧皮瓣面积广，可切取范围大于足底内侧皮瓣，且同时该皮瓣神经组织丰富，对于缺损面积较广患者，采用该皮瓣有治疗优势[5-8]。但本次研究证实，股前外侧皮肤微薄，皮质柔软、无纤维分隔、易滑动，不利于后期恢复，且改皮瓣植入足跟部美容效果不佳，研究中虽多次整修，但仍未达理想效果，且后期创面愈合慢，愈合率低，长期行走易产生溃疡、磨损或脱落，影响皮瓣成活率，故针对此类情况应重新选取合适供区，以达患者满意度[9]。

经不断研究发现，足底内侧皮瓣用于足跟部软组织缺损治疗中修复中不仅恢复快、且美容效果佳，后期并发症少，同时还可改善足功能，患者满意度高，本研究结果显示，术后观察组手术时间较对照组长，创面愈合时间较对照组短，创面愈合率高于对照组，美容效果优于对照组，Maryland评分及皮瓣成活率均高于对照组，并发症发生率较对照组低，可见，足跟部软组织缺损患者采用足底内侧动脉皮瓣修复可改善足功能，提高皮瓣成活率，降低并发症发生率，缩短创面愈合时间。分析原因在于，因足跟部作为人体重要负重区，皮下有脂肪垫，具有耐压、耐磨、承重能力强等特点，故手术应根据以上解剖学特点选取皮瓣。且行走需依靠平衡性及触感，若满足正常穿鞋需求应保证美观性，故修复中应遵循稳定性强、足跟感觉明显、美观性好三个原则。综合以上要求，选取足跟邻近区域皮瓣进行移植才可达到最佳手术效果[10-12]。因足低内侧属足中部非负重区，该区域并非足底负重主要部位，对行走及平衡、受力等无任何影响，且皮肤组织具有供血丰富、韧性强、脂肪厚、缓冲性高等特点。而足底内侧动脉及其分支属于足底内侧皮瓣的血管蒂，且该动脉分为浅、深两支，其中浅肢内侧分支与第1足底跎骨间动脉相吻合，外侧分支经过趾短屈肌与跎腱膜央带间，发出第1趾底总动脉且参与构成足底浅弓[13]。其深支分为腓、胫两侧支，其中胫侧支沿足胫侧缘骨面走行，于远端与第1跖底动脉吻合，腓侧支伸向足底，经腓骨长肌在第1趾骨基底止点的背侧止于足底深弓。于胫后神经释放的足底内侧神经处于动脉胫侧，与动脉平行走向，足底内侧神经与动脉伴行，故选择足底内侧皮瓣移植是修复足跟部软组织损伤的首选[14]。

因足底内侧动脉较粗，血流丰富，以足底内侧动脉及其分支为轴心，故适用于游离血管移植，且同时拥有足底内侧动脉深支、浅支可供使用。同时足心区皮肤下组织致密，皮肤色泽、质地等于足跟近似，厚薄度适中，用于修复6.0cm以内的损伤面积效果显著。通过足底内侧皮瓣移植后，跎腱膜经局部转移可与跟骨或肌肉组织直接连接，加强稳定性、平衡性、承重能力，长期使用不易产生磨损、脱落等情况，且足低感觉明显[15-16]。同时足底皮瓣含有丰富神经组织利于皮瓣成活，提高手术成功率，加强愈合效率，促进足功能恢复，且该区域较为隐蔽，所切取内侧动脉非主干血管，对外观、跖腱膜、足底供血无任何影响，且不损伤美观性。但足底内侧皮瓣可切取范围有限，常规大小在6.0cm×9.0cm以内，不可超过负重区域，面积的局限性限制该皮瓣广泛应用。且该皮瓣供区无法直接闭合，需使用全厚皮片进行覆盖，以确保愈合效果[17]。同时切取该皮瓣易损伤感觉神经，动脉蒂长度有限，血管蒂位置较深，不易分离，且术中切取跎腱膜后对足弓稳定性有一定影响，是该手术最大的顾虑和担忧，故该手术操作难度高，手术耗时久，对手术师专业要求高，同时所需人力较多，临床大多需高资质、丰富经验专家主刀，多名专家协助进行操作，以确保手术进展顺利[18]。

该术式应注重清创效果，切取面积应大于受区，以确保创面完全修复，缝合时应剪除部分隧道组织以预防张力过大引发血运障碍，将切取皮瓣蒂部制成网球拍状可保障缝合效率。供应邻近肌肉血管肌支应进行结扎，以防血管断导致出血而引发血栓，因皮下纤维组织丰富，进行皮瓣移位时应切开皮肤经明道转移，以便于覆盖创面。同时术后应留置皮瓣观察窗口，检测皮瓣血运情况，必要时可立即拆除部分连线，以确保组织供血正常。但该手术创伤小，成本低，在大多基层医院均可实施，且术后并发症少，患者足跟感觉明显，平衡性、稳定性强，足跟形态美观，后期创面愈合快、愈合率高[19-20]。故选用足底内侧动脉皮瓣转移修复术效率高、风险低、恢复快，可改善美容效果，提高愈合效率，有临床实用价值。

综上所述，足跟部软组织缺损患者采用足底内侧动脉皮瓣修复可缩短创面愈合时间，提高创面愈合率，提高皮瓣成活率，改善美容效果及足功能，降低并发症发生率。