不同类型皮瓣用于修复臀骶部深度压疮手术方式选择研究

谢光继，王益梅，许 晖，邓建文

（1.福建三明市永安总医院，福建 三明，366000；2.三明市第一医院烧伤外科，福建 三明，365000）

压疮是一种压力性皮肤损伤，局部皮肤组织持续受到压迫、摩擦，形成血液循环障碍。在缺氧、缺血的状态下，同时受到机体代谢紊乱、营养失衡的影响，皮肤组织容易发生坏死，损失表皮或真皮，形成溃疡。压疮创面还会逐渐侵入皮下组织，肌肉层、骨骼以及肌腱均会受到累及。因瘫痪、骨折、手术而长期卧床的患者，由于肢体制动，无法自主活动，发生压疮的风险较高。在长时间卧床的过程在中，受到固定体位的影响，臀骶部是主要的受压部位，容易发生压疮。与此同时，部分患者存在大小便失禁的情况，导致臀骶部皮肤潮湿、浸渍，减弱皮肤的保护能力，对于皮肤形成刺激、损伤[1]。在臀骶部压疮的发生、进展过程中，早期表现为局部瘀血，产生红肿、发热、麻木等症状。持续受到压力、摩擦力和剪切力的作用，形成炎性浸润，产生水疱症状。水疱溃破后，形成浅度溃疡，创面深度的增加，则会导致坏死、溃疡的发生[2]。压疮创面与病菌直接接触，导致感染的发生，进一步加剧病情，扩大压疮的范围，形成深度压疮，产生严重的皮肤缺损，甚至会损伤骨面，伴随有渗液、疼痛症状，增加患者的痛苦[3]。在臀骶部深度压疮的临床治疗中，需要实施修复手术，采取皮瓣移植方法，填充和修补创面。该过程中，可以选用不同类型的皮瓣，选择合适的手术方式，在保障皮瓣良好存活的基础上，具有良好的耐磨、耐压性能，进而获得良好的手术疗效，帮助患者尽快摆脱压疮带来的痛苦[4]。本研究探讨了84例臀骶部深度压疮患者的手术治疗情况，分析不同类型皮瓣的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象为我院2018年3月～2019年8月期间收治的84例臀骶部深度压疮患者，行分组对照研究（A、B、C组）。纳入标准：①经由医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。②结合患者受压部位的症状表现（坏死组织范围累及肌肉、骨质，渗出脓性分泌物等），应用皮肤镜检查、电化学检测、磁共振成像进行检查，符合坏死溃疡期的诊断标准[5]。排除标准：①合并高血压、糖尿病等慢性疾病。②不符合手术适应症。③凝血功能障碍[6]。A组患者男女比例为17/11，年龄范围为45～79岁，平均年龄（62.58±5.43）岁。B组患者男女比例为15/13，年龄范围为47～80岁，平均年龄（63.96±4.95）岁。C组患者男女比例为16/12，年龄范围为43～77岁，平均年龄（63.52±4.85）岁。三组患者的基本资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方 法

术前行常规检查，观察患者臀骶部压疮创面的实际情况，实施CT或MRI检查，对于组织坏死层次、范围进行判断。同时应用多普勒超声血流仪，对于创面周围皮肤的血管分布、血流状态进行全面的了解，并实施抗感染治疗。在皮瓣修复手术治疗前，需要实施清创负压封闭引流。患者取俯卧位，对臀骶部创面进行清洁、消毒，用亚甲蓝灌注染色。处理创面的过程中，确定创面皮肤，将坏死组织切除，受到累及的骨质、骨突起处，需要进行凿平、锉光处理。完成清创处理后，止血、清晰和封闭创面，并持续进行负压引流。在此基础上，根据创面特点，选择穿支皮瓣、带蒂复合组织真皮瓣、臀大肌肌皮瓣进行治疗。

A组（穿支皮瓣）：压疮创面位于坐骨结节处，创面面积较小的患者，选取穿支皮瓣进行修复治疗。观察创面实际情况，并对创面大小进行测量。①术前穿支检查与皮瓣设计：根据超声多普勒血流探测仪检测结果，确定臀上动脉穿支分布区域，定位2～4个穿支点，在附近选择直径＞1mm的穿支，在此基础上，进行穿支皮瓣的设计。在髂后上棘与股骨大转子连线，进行皮瓣轴心线的标记，轴点处于轴心线上、中1/3交点左右的位置。测量轴点至创面的距离，将其作为皮瓣蒂部长度。根据创面大小，设计皮瓣边缘，皮瓣各径应该比创面长1cm左右。②手术操作：手术治疗期间，行全身麻醉，取俯卧位。切开皮瓣，由下侧皮缘切至深筋膜深面，将皮瓣剥离。沿着皮瓣的设计边缘，将皮肤、皮下组织切开，切至深筋膜层、臀大肌表面后，由外向内、由上向下的进行皮瓣剥离，并予以拉拢缝合、固定。解剖游离血管穿支，选择合适长度、口径的蒂部，采取正确的移位方式，完全覆盖压疮创面。在空腔腔隙内，于皮瓣深部放置负压引流管。分层、间断缝合创缘。与此同时，直接缝合供区创面。

B组（带蒂复合组织真皮瓣）：根据压疮创面检查结果，属于Ⅲ、Ⅳ期压疮创面，出现皮瓣尖端坏死。在手术修复治疗中，选取带蒂复合组织真皮瓣。根据多普勒探测结果，确定压疮周边血管分布、走向等具体情况，设计真皮瓣切取大小及范围。在邻近部位的健康皮肤区，根据皮瓣设计线，依次切开皮肤、皮下组织，切取带蒂皮瓣，将表皮和部分真皮去除。根据创面大小，裁剪为合适的尺寸，保留蒂端、血管以及部分肌肉组织。完成清创处理，培养肉芽组织后，实施手术治疗操作。手术治疗期间，行全身麻醉，取俯卧位。将带蒂复合组织真皮瓣旋转至创口内覆盖创面，并进行缝合。术后留置引流管，实施抗感染治疗。

C组（臀大肌肌皮瓣）：根据压疮创面检查结果，属于Ⅲ、Ⅳ期压疮，软组织缺损范围

8cm×10cm～14cm×16cm，为巨大深度压疮，应用臀大肌肌皮瓣进行手术修复治疗。确定压疮切除范围，进行皮瓣设计。在髂后上棘与大转子顶点进行标记，在轴心线上、中1/3交点位置（臀上动脉浅支体表投影），沿着臀大肌外上缘、下缘，将坏死组织切除，并予以止血、清洗和消毒。在皮瓣外上方，将臀大肌与臀中肌间隙切开。将肌皮瓣掀起，并对臀上动脉浅支进行游离、结扎处理。将皮瓣覆盖于创面，予以负压引流、分层缝合。与此同时，直接缝合供区创面。

术后检查皮瓣的血运、温度、色泽的变化情况，确认有无肿胀、疼痛症状，实施抗凝、减压处理。患者卧床休息时，取健侧卧位或俯卧位，注意保护手术创面。

1.3 统计学处理

以SPSS19.0统计学软件进行数据的处理和分析，应用（）和（%）进行计量和计数，由t值和χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的术后恢复效果

观察三组患者的术后恢复效果，见于表1：

2.2 三组患者的并发症发生情况

观察三组患者的并发症发生情况，见于表2：

表1 三组患者的术后恢复效果观察[n（%）]

表2 三组患者的并发症发生情况观察[n（%）]

3 讨论

各类型危重症或意外损伤的发生，往往会导致患者的肢体运动功能受损，无法正常活动，需要长时间卧床，进而增加了压疮的发生风险。而臀骶部是压疮的常见、高发部位，主要与长时间受压有关[7]。同时还会受到粪便污染的影响，增加病菌感染的风险。患者臀骶部皮肤强度和耐受力下降，在缺血、缺氧状态下，容易发生坏死。而在压力、摩擦力的作用下，皮肤及皮下组织受到破坏，进而形成压疮[8]。臀骶部深度压疮是较为严重的皮肤损伤，创面范围较大、损伤层次较深，形成皮肤缺损，自愈难度较大，需要通过手术方法进行修复[9]。

在臀骶部深度压疮患者的修复手术中，一般选择皮瓣移植方法。在健康皮肤区域切取皮瓣，保留完整的皮肤组织，附带有皮下脂肪及软组织，将其填充于创面部位，能够良好的存活，加快创面的愈合，提高臀骶部皮肤的耐受力，避免免疫排斥反应的发生[10]。在皮瓣移植手术治疗中，有着不同类型的皮瓣可供选择，如臀大肌肌皮瓣、带蒂复合组织真皮瓣以及穿支皮瓣等。考虑到患者的个体差异，需要结合患者的实际病情，选择合适类型的皮瓣及手术治疗方式，充分满足修复损伤、功能康复的需求[11]。

臀大肌肌皮瓣是常用的皮瓣类型，其血供丰富，同时耐磨、耐压，与创面部位较为吻合，同时容易分离，操作较为便捷。实施臀大肌肌皮瓣修复的过程中，可以根据臀骶部深度压疮的实际情况，获取多种形式的皮瓣，满足临床治疗的各类需求[12]。在臀大肌肌皮瓣移植手术中，可以利用其血管蒂，可以进行大范围的旋转移动，可以有效填充深入压疮创面，并获得良好的修复效果。穿支皮瓣属于小型、精细的轴型皮瓣，利用穿支血管供血。在实施皮瓣移植修复治疗期间，能够保留供血血管，有利于皮瓣的生存，有效修复创面，具有良好的弹性和抗压性。可以同时获取臀部两侧的穿支血管，满足大面积压疮的修复[13]。另外，在切取穿支皮瓣时，能够有效减轻供区损伤，维护血管和神经功能。带蒂真皮组织复合瓣的切取，保留有与机体相连的蒂端，能够维持血运的正常，同时促进新血管网的生成，有效解除缺血缺氧障碍，确保皮瓣组织良好存活，同时可以避免皮瓣下死腔的形成，进而提高手术治疗效果[14]。

带蒂复合组织真皮瓣在臀骶部深度压疮修复手术治疗中的应用，适合软组织缺损的新鲜创面，能够保留深部筋膜及肌肉组织。但是由于皮瓣切取范围存在局限性，限制了带蒂复合组织真皮瓣的应用范围[15]。穿支皮瓣属于轴型皮瓣，其管径细小。在臀骶部深度压疮修复手术治疗中，可以选择臀下动脉穿支皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣。有研究报道指出，选择臀上动脉穿支皮瓣进行压疮创面修复，在获得良好修复效果的同时，可以减少并发症和复发情况的发生[16]。臀上动脉穿支皮瓣是对臀大肌肌皮瓣的进一步改良，解剖层次浅，在臀大肌表层寻找多个穿支，保障皮瓣的血运正常。臀上动脉穿支皮瓣容易塑形，可以有效降低皮瓣边缘的张力，避免发生皮瓣萎缩等情况，并具有良好的受压能力。在深筋膜浅层，分布有丰富的血管、神经，对于皮瓣的良好存活有着积极的影响。但是在实际的临床应用中，穿支皮瓣的应用也存在着诸多不足置入[17]。在移位距离不足的情况下，会导致皮瓣张力过高，影响皮瓣血供。部分臀骶部深度压疮患者并发骨髓炎、巨大空腔的情况，应用穿支皮瓣进行修复后，难以完全去除空腔，往往需要使用臀大肌肌皮瓣替代穿支皮瓣。为了获得更好的臀骶部深度压疮治疗效果，应该认识到不同类型皮瓣的优势和不足，并需要针对其不足之处，做出相应的改进[18]。

不同类型皮瓣用于修复臀骶部深度压疮手术中，应该选用血供丰富、容易成活的皮瓣，同时还需要具有解剖层次浅、易塑形、外形美观饱满等优点，进而获得理想的修复效果[19]。未来的皮瓣修复臀骶部深度压疮，所应用的皮瓣将会更加超薄化、小型化，同时方便操作。利用先进的诊疗技术，提高手术操作的精细化程度，有效治疗疾病的同时，降低手术风险，减少并发症对于患者术后康复的干扰和妨碍[20]。

本组研究结果显示，在臀骶部深度压疮的修复手术治疗中，A、B、C组患者分别选择穿支皮瓣、带蒂复合组织真皮瓣、臀大肌肌皮瓣等不同类型皮瓣进行创面修复，各组患者的术后恢复优良率和并发症发生率对照相仿（P＞0.05）。相比于应用臀大肌肌皮瓣的患者，患者的术后恢复优良率相对更高，并发症发生率相对更低，由此可见，在臀骶部深度压疮的修复手术治疗中，穿支皮瓣、带蒂复合组织真皮瓣有着更好的应用效果。在实际的治疗应用中，应该根据患者的个体情况，合理予以选择。

综上所述，皮瓣移植手术是修复臀骶部深度压疮的有效方法，而不同类型皮瓣及手术方式的选择，需要视患者的个体情况而定，其中穿支皮瓣和带蒂复合组织真皮瓣在皮瓣存活、耐磨耐压以及并发症预防等方面有着一定的优势，建议在临床上推广应用。