注射器支架联合钢丝牵引治疗先天性乳头内陷的效果评价

丁 健，李文炼

（厦门大学附属中山医院 乳腺外科，福建 厦门，361000）

乳头内陷，有学者[1]统计发病率约3%。是一种临床门诊常见的先天性畸形，也是临床常常忽略的疾病。乳头内陷，对患者最直接的影响是外观，从乳房美学的角度讲，乳头乳晕起到画龙点睛的作用，而呈现火山口样的乳头内陷严重影响乳房的整体美观度。其次，乳头内陷的患者往往局部分泌物不易排出，清洗困难，久而久之尤其是夏季，多数患者有异味的困扰。也有报道[2]乳头内陷导致非哺乳期乳腺炎的发生。对于哺乳期女性，内陷的乳头导致婴儿含乳困难，无法顺利哺乳，同样容易诱发乳腺炎。

对于乳头内陷的治疗，方法众多，如若考虑乳头完全外露且不回缩，采用切断乳头下方的纤维组织及部分乳管，同时行局部填充才可达到最佳效果。此种类型的方法，可最大限度的解决乳头内陷，但势必会遗留瘢痕，势必会破坏乳管，导致后期无法哺乳，可以称之为牺牲功能而获取外观。因此微创的牵引方法，既能解决外观问题，又能最大限度的保留哺乳功能。穆大力等[3]于2012年报道了微创牵引疗法，近些年国内一些学者[4-8]也应用了类似的牵引方法，均获得满意的效果。本科室自2016年6月到2020年4月，共收治了127例先天性乳头内陷患者，均采用注射器支架联合钢丝牵引治疗，现介绍如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2016年6月到2020年4月，我们乳腺外科共收治127例先天性乳头内陷患者，最小年龄20岁，最大年龄41岁，平均年龄27岁。其中双侧乳头内陷者113例，单侧乳头内陷者14例。其中10例已婚，为生二胎可以正常哺乳要求治疗。其中乳头轻度内陷患者38例，中度内陷患者39例，重度乳头内陷患者50例。

1.2 手术方法

先用棉签蘸取少量碘伏消毒液，小心仔细清洁消毒内陷的乳头，最大限度清除残存的分泌物，避免术后感染。常规消毒、铺巾，选取10m1或20ml一次性使用无菌注射器的尾端来制作乳头内陷牵引支架，高度为1.5-2cm，并于支架的顶端6/12；3/9点钟的位置使用20ml注射器针头穿刺，形成直径为1mm的小孔。用圆针1号线勾缝内陷的乳头，随即牵出，保持乳头牵引出最大高度，以美兰记号笔于乳头基底部的6/12；3/9点钟标记穿刺点，用20ml注射器针头于乳头基底部穿刺以作为钢丝的导引隧道，将两根直径0.6mm的钢丝通过针头的孔隙，于乳头基底形成十字交叉，向上提拉钢丝，将钢丝于注射器之间顶部的对应小孔穿出，两两拧紧后固定于注射器支架外缘。生理盐水充分冲洗去除血痂（可避免后续换药的疼痛），注射器支架底部用凡士林纱布缠绕，与皮肤隔开，保护皮肤。乳头表面用凡士林纱布块填塞，观察乳头血运，若无血运障碍即可包扎，手术结束（图1）。

1.3 术后支架护理及生活指导

术后第2天可换药，小心去除凡士林纱布，棉签清洁乳头、钢丝及注射器支架，清洁完成后指导患者出院后每日护理支架：术后3-5天可正常洗澡，每日清洁乳头与矫治器之间的皮肤并保持干燥，注意矫治器基底与乳房皮肤间必须以无菌纱布或棉球隔开，以防摩擦或硌伤；术后每1-2月返院复诊，根据钢丝牵引力的情况及时调整，若钢丝松动，及时拧紧，持续牵引乳头。为获得良好效果，建议矫治器持续佩带3个月至半年。平日穿宽松上衣，佩带该矫治器期间，不影响日常生活，可以正常佩带纹胸。

2 结果

2例患者因术后支架护理不当出现乳头皮肤感染，定期换药同时口服抗生素效果欠佳，于术后1个月拆除支架，拆除后感染得到控制，因牵引时间有限，乳头回缩明显。余125例全部成功：其中1例患者术后3个月调整钢丝松紧时操作不当导致钢丝断裂，遂拆除支架，后续随访乳头牵出效果满意。其中2例重度内陷患者支架拆除后6个月出现中度乳头回缩，4例中-重度内陷患者支架拆除后出现轻度乳头回缩。余患者乳头牵引治疗成功，术后形态满意，无明显瘢痕，触觉敏感，随访到5例患者结婚生育后可正常哺乳。典型病例见图2-3。

图1 手术方法示意图

图3 （左,术前；中,拆除支架即刻；右,拆除支架后15 个月）

3 讨论

先天性乳头内陷是一种临床门诊常见先天性畸形，乳头内陷可能导致：1.不能哺乳：乳头短小、扁平内陷使婴儿无法正常吸吮。2.不美观：因乳头内陷影响了乳房的整体美，曲线美，严重者可影响女性心理健康。3.容易产生非哺乳期乳腺炎：因内陷乳头内常常积存污垢不能清洁而致感染。反复感染可导致乳房形态改变，也增加乳痛的发生概率，因此，患乳头内陷的女性应尽早治疗。

乳头内陷，根据其严重程度可分为轻、中、重三度[9]。轻度表现为乳头部分内陷，乳头颈存在，能够轻易用手将内陷乳头挤出，挤出后乳头大小与正常人相似；中度表现为乳头全部内陷于乳晕之中，但可用手挤出乳头，乳头较正常人小，多半没有乳头颈部；重度表现为乳头完全埋在乳晕下方，无法使内陷乳头挤出。

先天性乳头内陷的发病原因，有学者[10,11]认为是由于乳头中胚层发育障碍，乳腺导管发育不良，以及乳头基底的纤维组织生长不良所致。短缩的纤维组织及发育差的乳腺导管形成向内的牵拉力量，导致乳头向内凹陷。此外，部分患者虽然乳腺导管发育正常，但乳头下方组织薄弱空虚，缺少必要的纤维肌肉组织，从而难以维持乳头向上凸起的形态。

根据乳头内陷的发病机制，治疗上主要思路为以下几点：彻底切断乳头下方短缩的纤维束及发育不良的导管；局部腺体瓣或真皮瓣移位来充填乳头下方的空虚；乳头基部缩窄预防乳头因瘢痕挛缩而再次内陷。

詹璐[12]总结了各类改良皮瓣法治疗乳头内陷，其中包括Karacaoglu[13]于2009年报道的双天线型皮瓣。Jeong 和Lee[14]在26例（47侧）乳头内陷患者的矫治中使用了乳头两侧的菱形皮瓣。周信荣等[15]在2016年报道了采用类似菱形皮瓣方法治疗中重度先天性乳头内陷患者，术后效果满意。Mathur 和Loh[16]报道了应用吊桥式皮瓣治疗乳头内陷的病例。

这些传统手术多采用切开法，优点是可以彻底切断乳管并松解发育不良的纤维组织，缝合后外形明显改善且乳头不易回缩，缺点是一定会造成乳管不同程度的损伤及断裂，势必会影响哺乳功能。

因此，手术方法的改进应该追求既保留功能、感觉、外观又达到创伤小、无痕、复发率低。Zhou[17]认为，持续牵拉可促进乳头及其支撑组织中VEGF、CD34的表达和微血管生成，增加局部氧供给，刺激成纤维细胞和毛细血管等增生，I型、Ⅲ型胶原含量和密度增加，乳头及其支撑组织明显增生从而使乳头直径、高度和体积明显增大。持续张力牵引还可以延长短缩的输乳管和伸展挛缩的纤维,从根本上解决了输乳管发育不良及纤维短缩的问题,有效防止乳头内陷复发。因此微创牵引法矫正乳头内陷应运而生。Long和Zhao[18]在2003年至2010年用自主设计的牵引器对95 例乳头内陷病例实施了牵引矫正。陈玥等[19]采用自行设计的梯级提升牵引器治疗乳头内陷。不同的牵引方法，总体原则是给乳头持续的应力刺激，均获得了满意的效果。也有学者报道牵引法联合自体脂肪[20]或者自体耳软骨[21]的方法，可巩固牵引后的治疗效果。王伟[22]报道了通过牵引法和切开法治疗乳头内陷的对比研究，结果显示牵引治疗组的乳头，在外观形态、感觉功能上均明显好于切开组（P＜0.05）。

本单位仅采用注射器支架联合钢丝牵引治疗先天性乳头内陷，同样获得满意的治疗效果，其中的一些细节和体会如下：

1) 术前常规消毒之前的预消毒十分必要，乳头内陷往往积存很多分泌物，碘伏纱布直接消毒往往不能清除内陷部位的分泌物，预消毒，也就是棉签清洗内陷乳头2-3次，甚至多次，可以最大限度的清除分泌物，避免术后感染。通过此方法处理后，术后不需要常规口服抗生素预防感染，实际临床观察中也极少感染发生，部分感染患者主要由于平日护理不当导致。

2) 该牵引手术操作简单，可局麻下进行，亦可全麻下进行。通过对患者的调查发现，全麻手术相对来讲舒适度高，费用可接受，平时可与患者沟通后自主选择。

3) 注射器支架大小的选择，主要使用 10ml或20ml注射器，选取的原则根据患者乳头基底直径的大小，若乳头基底直径偏大，选择过小的支架会对乳头产生压迫，存在缺血坏死的风险。

4) 牵引钢丝直径的选择及利弊：据我们临床观察，直径 0.6mm的钢丝最佳，0.8mm的钢丝因硬度偏大，实际操作过程中不利于弯曲打折等，同时术后调整松紧也非常困难，另外，术后拆除支架时患者疼痛明显。而直径0.4mm的钢丝虽然操作更简便，但切割作用明显，容易遗留十字形色素脱失，形成瘢痕，不利于美观，另外，术后调整时也容易断裂。

5) 乳头本身发育极差的术后外观效果差，因为手术本身是将原本存在并内陷的乳头牵引至正常位置，并不能凭空制造乳头。本临床资料中一例乳头发育差的患者，术后坚持佩戴支架8个月，术后乳头牵引高度约7mm，虽然未再回缩，但乳头外观上仍然较扁平。虽然外观效果一般，但保留并恢复了正常功能，后续随访到该患者生育后正常哺乳。

6) 术后牵引时长的问题：一般建议持续牵引3-6个月，条件允许的尽量牵引至6个月以获得最佳效果。此外，钢丝的及时调整非常必要。有1例患者因惧怕调整时疼痛，术后一直未加强牵引力，支架虽然佩戴了5个月，拆除后乳头仍然回缩一半。只有持续有效的牵引力才能获得满意的效果。另外，手术时牵引的乳头高度及后续调整的乳头高度可略高于正常乳头高度的平均值，给日后乳头回缩留有一定的余地。

总之，采用这种注射器支架联合钢丝牵引疗法，不损伤乳腺导管却可纠正内陷的乳头，既兼顾美学与哺乳的功能，又能最大限度地去除感染隐患。该方法简单易学，过程简单，风险小，不易复发。综上所述，该微创方法是一种可推广的较理想手术方式。