慢性阻塞性肺疾病健康教育方式的研究现状

韩姣姣 张卿

（天津医科大学总医院健康管理中心 天津 300052）

引言

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种系统性，进行性，异质性疾病，它的控制对全球公共卫生领域具有重要意义。据估计，COPD 已成为全球第四大死亡原因。由于全球人口的持续衰老和吸烟，世界卫生组织（WHO）预测：到2030 年，COPD 将成为第三大死亡原因[1]。近年来，国内外开展慢性阻塞性肺疾病健康教育的方式主要有：依托健康教育路径实施健康教育、以加重行动计划为基础开展健康教育、通过全面的自我管理方案开展健康教育、以行为改变方式为主体的健康教育、院内与院外相结合的连续性健康教育和利用各种线下及线上手段进行的健康教育。下面将具体阐述以上3种形式的健康教育。

1.依托健康教育路径实施健康教育

临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有着严格的工作顺序和准确时间要求的规范化的医疗护理照顾计划。近年来，越来越多的人将临床路径应用于慢性患者的管理工作中来，并取得了一定的效果。有证据表明[2]健康教育路径组与传统健康教育组相比，在提高COPD 患者对疾病知识掌握度、护理服务满意度和自我护理能力；减少患者住院天数及住院费用等方面均有统计学意义。而且还有少数研究[3]发现健康教育路径可改善COPD 患者的肺功能。但健康教育路径主要是在住院患者中进行干预，与其他方式相比，虽然更易执行和规范，但却只对住院患者进行干预，缺乏院外一系列的连续性教育及随访。

2.以加重期行动计划为基础开展健康教育

COPD 通常有多种合并症，可能对预后产生重大影响。其中一个影响预后的重要因素是病情恶化[4]。研究发现：病情恶化是健康状况和生活质量下降的主要驱动力，其在医疗保健系统中占COPD 总负担的最大比例[5]。加重期行动计划是指对COPD 患者进行健康教育，帮助他们识别病情恶化的症状或指标，并开始及早接受额外治疗。许多研究[6-8]均发现其可显著降低COPD 患者入院和急诊就诊的可能性，增加口服糖皮质激素的使用量及抗生素使用率。因此加重期行动计划不仅可以在早期和疾病加重时提高患者自我管理的认知和行动，还可以减少住院医疗保健的利用率。这给COPD 的健康教育带来了新的思路，也许我们只需要在门诊进行简短的如何处理加重期的教育就可以获得较为理想的收益，也许不能改善患者的生活质量以及肺功能，但是却可以减少患者入院及急诊就诊的频率，而且随着科技的进步，出现了许多新技术如远程医疗，可进一步帮助我们提高患者的依从性，节约医疗资源，为患者及社会减轻负担。

3.通过全面的自我管理方案开展健康教育

研究表明，COPD 是最适合自我管理的疾病之一。人们将自我管理方案定义为：鼓励个人做出行为改变，以增强患者社会、情感和身体管理方面能力的方法[9]。全面的自我管理方案通常包括[10]：教育课程（例如提供有关慢性阻塞性肺病、肺功能和血氧测定的信息，以及戒烟、疫苗接种和肺部康复的重要性）；戒烟建议和烟草依赖的治疗；吸入器培训；运动计划和体力活动建议；行动计划（如何识别病情恶化以及在病情恶化期间应该如何做）；呼吸困难的控制和管理；营养建议和目标。由此可见，加重期行动计划其实是自我管理的一部分。目前已有大量的循证医学证据表明[11-13]：自我管理计划可显著改善COPD 患者的生活质量；6min步行试验的结果，以及患者的自我效能量表，因此综合的健康教育及自我管理计划可能是改善COPD 患者健康结果的最有效方法。但是它的开展需要大量的人力、物力甚至国家政策的支持，施教者的文化背景、被施教者的受教育水平，国家的经济发展水平均会直接影响他的推行。而COPD 则与生活方式的选择（如吸烟）和环境挑战（如高度污染）密切相关，所以在社会经济地位越低的人群中，其危害越大。现在已经有研究开始探索在低收入和中等收入国家实施简单、低成本的COPD 自我管理行动模式，也许在不久的将来，我们可以找到适合我国COPD 患者的综合管理方式。

4.以行为改变方式为主体的健康教育

自我管理教育（self-management education，SME），是一种常用于慢性病患者的行为改变技术；它专注于增强患者解决问题的技巧。SME 通常包括3 个领域，分别是：医疗或行为管理、角色管理和情感管理。SME 对于慢性病患者至关重要的原因之一是：“只有患者才能在病程中负责自己的日常护理”[14]。SME 由许多行为改变方法组成，例如信息共享，行为改变的鼓励和目标设定，行为的指导和自我监控以及加强行为的后续支持[15]。2017 年Wang 等人[16]发现：接受自我管理教育（SME）治疗的COPD 患者的生活质量较好，与COPD 相关的住院和急诊科就诊显著减少，并可能对COPD 患者情绪困扰的减轻有积极影响。因此作者认为SME 是提高COPD 患者生活质量和疾病特异性知识的有效策略。但是我们发现，此方式并不能独立存在，其可穿插应用于以上讨论的所有教育方式中，并可增强健康教育的效果。但研究使我们从另一个角度思考怎么帮助COPD 患者控制病情，防止恶化。之前我们都将重点放在了如何让患者了解COPD，但却忽略了怎样让患者做出行为改变，而且提示我们要重视患者的心理健康，注意“角色管理”和“情感管理”。我国也曾尝试COPD 患者的闭环管理，多数只有健康教育、运动、药物等管理方式，因此行为改变技术可能成为COPD 管理的另一重要手段。

5.院内与院外相结合的连续性健康教育

研究表明[17]，在一个全面的患者教育项目中进行连续的自我管理，可以显著减少对医疗服务的利用，改善健康状况。目前院内与院外相结合的方式已成为慢性病健康教育发展的趋势，我们不仅要在患者住院期间进行健康教育，出院后指导患者进行自我管理，还要对其进行定期的督促和考核，这样才能形成闭环的管理模式，从而更有效的控制COPD 的进展和恶化。

6.利用各种线下及线上手段进行的健康教育

健康教育知识的传播有很多方式：口头传播、文字传播、形象化传播、电子媒介传播、综合传播等，但COPD 患者的管理除了需要相关知识的教育，最重要的其实是行为干预。近年来，远程医疗越来越受到人们的关注。此外，远程医疗还可能使偏远地区或者经济社会地位较低的患者获得高质量的健康教育，并改善他们的自我管理。而且它还可与以上所述教育形式相结合，对患者进行院内与院外相结合，门诊与随访相结合的全周期的健康教育。目前已有很多团队设计了移动医疗（如手机APP 等）支持的自我管理方案来帮助COPD 患者管理他们的病情，并已证实使用智能手机应用程序的自我管理可以影响COPD 患者的行为改变[18]。但是我们还发现此方式更容易被具有使用数字技术经验的人接受，且在COPD 的早期阶段使用，可能会更有益[19]。但对于很多老年人来说，他的使用可能就会有很多局限及障碍。因此，一方面我们还需要进一步探索更加简单和易用的程序以备将来使用。另一方面，我们也要重视特殊人群的健康教育，开展适合的教育形式，最终实现全人群的管理。

综上所述，现如今COPD 已经成为了我国甚至是国际社会都需要应对的一个严峻的公众健康问题。健康教育不但能够提升患者对相关知识的知晓率和依从性，还能促进医患关系，从而增强诊疗效果，最终可以全方位地提升患者的生活质量，减少国家的医疗负担。但是其成本及收益具体如何，目前尚无研究证实。而且虽然国内外健康教育的方法多种多样，且都具有各自的特点，但是，由于我国不同地区各项医疗资源水平参差不齐，我们应该根据实际情况选择适合的方式对患者加强健康教育，并可进一步探索适合我国国情的、低成本的COPD 健康教育模式。