以眼眶肿物为首发的母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤1 例

李佩章 王英（通讯作者） 李美琴 张云 叶新青 谭晓虹

（1 广西医科大学附属肿瘤医院检验科 广西 南宁 530021）

（2 广西医科大学附属肿瘤医院病理科 广西 南宁 530021）

（3 广西医科大学附属肿瘤医院血液科 广西 南宁 530021）

1.病例资料

患者，男，27 岁，因“发现右眼眼眶肿物3 月余”于2017 年12 月1 日入院。患者于2017 年8 月无意中发现右眼眼眶肿物，大小约1.0cm×1.0cm，呈粉红色鱼肉样，伴右眼干涩、异物感，长期视物即出现视物模糊，肿物无疼痛，无畏光、流泪等，当时无发热、盗汗、消瘦等，未予特殊处理。肿物进行性增大的同时发现身体躯干多个紫色类圆形结节，大小不一，质硬，无压痛。于2017 年11月22 日在外院眼科行右眼眼眶肿物摘除+ 眼眶修补术，术程顺利，术后恢复可；术后病理提示：母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（blastic plasmacytoid dendritic cellneoplasm，BPDCN）( 髓系肿瘤）。免疫表型：CD34(+),LCA(+),CD43(+),CD 117(+),CD56(+),CD4(-),CD68(+),CD123(+),MPO(+),Ki-67（+、40%）。FISH 基因检测报告：提示S S18 基因未见断裂易位（阴性）。M R I示：右眼眶呈术后改变，右侧眼环、右侧眼睑、右侧外眦稍增厚，考虑术后改变可能性大，未除外肿瘤残留可能；右侧上颌窦，右侧上颌骨、左侧翼颚窝、左侧颞肌多发肿物（较大横截面2.9cm×2.0cm）, 考虑神经纤维瘤或肿瘤残留并多发转移可能性大。C T 示：1. 前纵膈肿物（大小约8.4cm×5.4cm×6.5cm），结合病史，考虑血液系统疾病浸润可能性大，鉴于病灶内少许脂肪成分不完全除外畸胎瘤可能，建议复查观察除外；2. 腹盆腔皮下多发小结节（1.5cm×1.0cm）。查体：神清，躯干可见多个紫色类圆形结节，最大约4.5cm×4.5cm，质硬，边界尚清，表面光滑，固定，无压痛；全身浅表淋巴结未触及肿大；右侧眼睑肿胀，右侧结膜充血，结膜外上方可见手术后肿物残留，大小约0.5cm×0.5cm，呈粉红色鱼肉样；咽稍红，右侧咽后壁可见一大小约2.5cm×2.5cm 的紫红色扁平隆起，无触痛，发音嘶哑；肝脾肋下未触及。血常规检查：白细胞3.63×109/L,血红蛋白168g/L,血小板210×109/L，中性粒细胞83.2%，淋巴细胞8.7%，单核细胞8%。骨髓细胞形态学报告：AML-M5 可能性大。骨髓有核细胞增生活跃，粒系占6.5%，红系少见，可见75.5% 原始细胞，胞体大小不一，呈类圆形或不规则形，胞浆量少或中等，染淡蓝色；胞核类圆形或不规则形，易见凹陷、扭曲、折叠，核染色质稍粗糙至细致、疏松，核仁1 ～3 个，清晰可见。骨髓流式细胞报告：骨髓标本中可见异常髓系原始细胞，占有核细胞50.43%，CD33(++),CD117(++)，CD34(+),HLADR(+),CD38(+),CD 123(+),CD9(+),CD56(+),CD11c(+)，CD13(部分+)，CD4weak，MPOweak,CD304weak,CD15(-),CD7(-),C D64(-),C D11b(-)，C D16(-)，C D20(-)，C D2(-)，CD5(-)，CD19(-)，CD10(-)，CD14(-),cCD3(-),cCD79a(-),TDT(-),mCD3(-),CD303(-),CD1c(-)，TCL-1 (-)，C D141(-), 符合AML 表型；除外AML 伴重现性遗传学异常后，AML-M5 可能性大。融合基因：髓系白血病16 种融合基因筛查阴性。结合患者各项检查，患者诊断：母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（白血病期）。于2017 年12 月13 日行D A 方案诱导化疗：柔红霉素110m g，d1 ～3，阿糖胞苷200mg，q12h，d1 ～7，1 周期DA 方案化疗后，躯干皮肤结节明显消退，骨髓细胞形态检查示：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系占65%，红系占25%，未见原始幼稚单核细胞，达血液学完全缓解（CR）。于2018 年1 月12 日起行2 次VDLP 方案化疗：长春新碱2mg，qw+盐酸柔红霉素60mg，qw+地塞米松15mg，d1 ～21 逐步减停+培门冬酶3750 IU，d2，化疗期间行2 次腰椎穿刺术+3ml0.9%氯化钠溶液+地塞米松5mg+阿糖胞苷35mg+环磷酰胺12.5mg 鞘内注射化疗，脑脊液细胞学检查：未见恶性肿瘤细胞。于2018 年4 月5 日起行4 周期大剂量环磷酰胺方案化疗（环磷酰胺7g，d1），化疗过程顺利。患者1 周期DA 方案+2 周期VDLP 方案+4 周期大剂量环磷酰胺方案化疗后，总体疗效评估PR。为提高缓解率及巩固疗效，于2018 年8 月11 日行自体外周血造血干细胞移植。于2018 年10 月11日返院复查，骨髓细胞形态学：反应性增生骨髓象。未见肿瘤进展征象。2019 年1 月7 日无明显诱因下出现反复低热入院，骨髓细胞形态学检查：原幼单占55.5%。诊断肿瘤化疗后复发。2019 年1 月18 日起行长春新碱2mg，d1、8+米托蒽醌20mg，d1 ～2、15mg，d3+培门冬酶3750IU，d2+地塞米松20mg，d1～4 方案化疗。目前正在治疗中。

2.讨论

BPDCN 是于1994 年由Adachi 等[1]首先报道的一种罕见的造血系统恶性肿瘤，迄今国内外文献报道200 多例。在2008 年WHO 关于造血及淋巴组织肿瘤的分类中首次将其与急性髓系白血病相关前体细胞肿瘤划为一类，并命名为BPDCN[2]。近来研究表明，BPDCN 肿瘤细胞来源于浆细胞样树突状细胞的前体细胞。此病侵袭性强，倾向于累及多个部位：皮肤、骨髓、肺、淋巴结、鼻咽部、睾丸等[3-5]。本例患者为青年男性，以右眼眶肿物为首发症状，进而躯干皮肤多发性结节，伴骨髓侵犯，累及前纵膈、上颌窦、颞肌等，表现为全身播散。

对于BPDCN 目前尚无标准的治疗方案，常见的治疗手段包括化疗、放疗、造血干细胞移植、靶向治疗等。大多数化疗方案基于其他常见恶性血液疾病的化疗方案，如AML、ALL、NHL等。不管何种方案，通常均会较快复发。沈耀耀等[6]报道单倍体造血干细胞移植疗效确切，可使患者无病生存期明显延长。本例患者给予1 周期DA 方案诱导化疗后即达血液学完全缓解。而后又分别予VDLP 方案、大剂量环磷酰胺方案化疗，并行自体外周血造血干细胞移植，虽病情有好转，但于初诊13 个月后复发。截至2019 年2 月28 日，患者尚在积极治疗中。

BPDCN 是一种罕见的侵袭性强的血液系统恶性肿瘤，易误诊、漏诊，预后差，复发率高，中位生存期短。确诊有赖于病理学检查。确切疗效的治疗方案有待于更多样本的进一步研究。