火针留刺激痛点联合经筋手法治疗膝骨关节炎的疗效观察

2020-12-02李超邱峰丁俊峰胡国鹏张贤

广州中医药大学学报 2020年11期

李超，邱峰，丁俊峰，胡国鹏，张贤

（1.南京中医药大学，江苏南京 210023；2.无锡市惠山区中医院，江苏无锡 214177；3.南京中医药大学无锡附属医院，江苏无锡 214071）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是40 岁以上中老年人群中最常见的慢性、进展性、退行性关节疾病，是引起老年人丧失劳动能力甚至致残的最主要原因之一。KOA 患者常常需要耗费大量的财力和医疗资源来缓解症状[1-3]。目前，将祖国传统医学的 “经筋理论” 结合现代生物力学理论对KOA 进行研究，因其探索的方向具有前沿性，已逐渐成为中医药防治骨关节炎研究的热点。《灵枢·经筋》中记载经筋病治疗方法，“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。针灸疗法与推拿手法作为非创伤性、健康绿色的治疗方法为多数人所公认，常常联合使用[4]，但目前临床仍存在疗程长短的某种特殊性和临床效果的某种不确定性。激痛点是指患处局部的明显压痛点，具有高度容易激发和极端敏感性的特点，这与祖国医学的阿是穴有一定程度的相似性[5]。因此，本研究基于 “燔针劫刺” 的理论，采用火针留刺膝关节周围的激痛点并且联合经筋推拿手法治疗KOA，取得显著疗效，为KOA 今后的治疗提供新思路，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组

选取2019 年6 月至2019 年12 月南京中医药大学无锡附属医院骨伤科、推拿科收治的42 例明确诊断为KOA 的患者为研究对象。按随机数表将患者随机分为观察组和对照组，每组各21 例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》[6]中有关KOA 的诊断标准拟定。①近1 月内膝关节频繁疼痛；②X线片提示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节周围有骨赘形成（站立位或负重位）；③至少2 次关节液检查示关节液透明、黏性、白细胞计数（WBC）＜2 × 109/L；④年龄≥40 岁；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有关节骨摩擦音（感）。符合上述①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥者即可诊断为KOA。

1.2.2 中医辨证标准

参照中医内科病证诊断疗效标准[7]中骨痹的诊断标准拟定。①肾虚髓亏：关节隐隐作痛，腰膝酸软，腰腿不利，俯仰转侧不利。伴有头晕，耳鸣，耳聋，目眩。舌淡红、苔薄白，脉细。②阳虚寒凝：肢体关节疼痛，重着，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌淡，苔白，脉沉细缓。③瘀血阻滞：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，或腰弯背驼，面色晦暗。唇舌紫暗，脉沉或细涩。

1.3纳入标准

①符合上述有关KOA 的中西医诊断标准；②年龄在40 ～75 岁之间，性别不限；③单侧膝关节疼痛，以膝关节前面疼痛为主；④X线未出现关节间隙严重狭窄、软骨下骨硬化或关节出现明显畸形；⑤近1 月内未采取过其他相关治疗手段；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准

①有药物过敏反应史的患者；②患有其他引起关节炎性疼痛的疾病，如类风湿、痛风、关节创伤、关节感染、关节结核等疾病的患者；③合并有骨肿瘤、骨髓炎及关节严重畸形的患者；④合并有较严重的原发性内科基础疾病者及老年痴呆、精神障碍的患者；⑤合并有严重的皮肤病或出血倾向性疾病的患者。

1.5剔除、脱落、中止标准

①治疗期间接受过除研究方案之外其他治疗手段者；②治疗期间出现不良反应或不良事件者；③依从性差，不能积极配合完成试验的患者；④因患者自身问题，未达到研究要求规定治疗次数者。

1.6治疗方法

1.6.1 对照组

给予经筋手法治疗。具体操作方法如下：患者先取仰卧位，医者站于患侧，首先对患膝侧股四头肌肌群实施㨰法，再施拇指点按法于患膝四周，重点施按足阳明经筋所经穴位（伏兔、梁丘、血海、犊鼻、外膝眼、足三里、阴陵泉及阿是穴等）。然后，嘱患者取俯卧位，于腘窝部肌群处施予弹拨法，于委中、委阳、阳谷、阴谷、合阳、承山处行按揉法。最后医者采用小鱼际擦法施于患膝周围，以透热为度，结束手法。㨰法操作频率为120～140 次/min。每天1 次，每次20 min，1 周治疗5 d后休息2 d，连续治疗2周。

1.6.2 观察组

在对照组经筋手法治疗的基础上，给予激痛点火针针刺治疗。（1）激痛点探查：根据KOA 患者疼痛部位，选择相关的肌肉进行触诊。若膝部前侧疼痛则选择在股直肌、股内侧肌、长收肌和短收肌处进行激痛点的探查；若膝部前内侧痛则选择股内侧肌、股薄肌、股直肌、缝匠肌、内收长肌和内收短肌处进行激痛点探查；若膝部外侧疼痛则选择股外侧肌进行激痛点探查；若膝部后侧疼痛则选择半腱肌和半膜肌、股二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌、跖肌等处进行激痛点探查。探查时术者以手指上下左右推动目标区的肌肉组织，耐心地寻找条索状硬物或硬性结节，当探查到激痛点时，即患者出现疼痛或牵涉痛，关节活动因疼痛受限的时候，即可确定为激痛点，并用记号笔标记。（2）火针针刺治疗：患者取仰卧位或俯卧位，针具选用无锡佳健医疗器械股份有限公司生产的一次性无菌针灸针，苏食药监械生产许可20060095 号，批次代码分别为192344、194531。选取患侧3～4个激痛点，激痛点皮肤给予常规酒精消毒。若激痛点位于肌肉较丰厚处，则选取0.35 mm × 40 mm 毫针进行火针针刺；若激痛点位于肌肉相对浅薄处，则选用0.25 mm × 25 mm毫针进行火针针刺。操作方法如下：将针尖和针体部在乙醇棒上烧至通红发白后，快速直刺入穴位，深度为15 ～30 mm，留针3 ～5 min，每2 d 治疗1次，连续治疗2周。（3）经筋推拿手法：按照对照组的经筋手法进行治疗，每次火针后进行经筋推拿手法，每次15 min，治疗2 周。（4）注意事项：火针针刺后在局部用安尔碘消毒，针刺当天不宜洗澡，保持局部干燥，针刺部位有红点或局部瘙痒感属正常现象，嘱患者禁止指甲用力抓挠。

1.6.3 复查及随访

2 组患者治疗4 周后，电话提醒门诊复诊，比较2组患者治疗前后各项检测指标的变化情况。

1.7观察指标与疗效判定标准

1.7.1 视觉模拟量表（VAS）评分

采用VAS评估2组患者的疼痛程度。使用一条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为 “0” 分端和 “10” 分端，0 分表示无痛，分值越高疼痛越剧烈，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。数值越大代表受试者的疼痛就越强烈。

屋里很静。黑暗中听见橡皮头在跳动，滴滴答答地。突然，声音停了，铅笔被林老板捏在手里，咔嚓一声，我感觉自己的骨头都断了，不由得直了直腰。林老板扔了断铅笔，笑了笑，忽然说，你那一身的抛光技术，真的舍得废了么？

1.7.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分

采用WOMAC量表，记录2组KOA患者治疗前后的WOMAC评分。量表共有24个项目，包含了疼痛、关节僵硬、关节生理功能、社交功能及情绪共5个方面，对患者的病情程度进行评估，总积分越高，代表病情越重。

1.7.3 表面肌电图检测

采用M-tone软组织张力测试分析系统（天津明通世纪科技有限公司生产，JZL-Ⅲ型）测定2 组患者治疗前后患侧股四头肌的肌张力。将软组织张力仪金属测试探头垂直对准测试点（股四头肌）的皮肤表面，用1 mm/s 的加速度均匀施力按压，记录力-位移曲线，并测量500 g 压力时所对应的位移值（L500 g），共测量3次取平均值。

1.7.4 安全性标准

安全性评价标准可分为4 级。1 级：安全，没有发生任何不良反应；2级：较安全，不良反应发生少，无需作任何处理；3 级：一定的安全性问题，不良反应中等，稍微处理后继续治疗；4 级：由于不良反应发生而终止试验，为安全性的最高等级。

1.8统计方法

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组21 例患者中，男3 例，女18 例；年龄45 ～73 岁，平均（61.38 ± 8.59）岁；病程9 ～36 个月，平均（21.3 ± 8.47）个月。对照组21 例患者中，男5 例，女16 例；年龄45 ～72 岁，平均（59.48 ±9.26）岁；病程9～36 个月，平均（20.7 ± 9.35）个月。2 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的VAS 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VAS 评分方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组膝骨关节炎患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores for KOA patients in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

组别对照组观察组t值P值N/例21 21--治疗前7.01 ± 1.55 7.42 ± 1.43-0.930 0.358治疗2周后3.38 ± 0.92①2.76 ± 0.63①②2.550 0.015治疗4周后1.66 ± 0.79①1.19 ± 0.41①②2.447 0.019

2.3 2组患者治疗前后WOMAC总积分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者WOMAC 总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的WOMAC 总积分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善WOMAC 总积分方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC总积分比较Table 2 Comparison of the total WOMAC scores for KOA patients in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

组别对照组观察组t值P值N/例21 21--治疗前62.28 ± 5.59 64.85 ± 6.20-1.411 0.166治疗2周后38.48 ± 5.64①32.24 ± 3.49①②4.307 0.000治疗4周后26.71 ± 3.87①22.19 ± 2.77①②4.353 0.000

2.4 2组患者治疗前后股四头肌肌张力比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者股四头肌肌张力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的股四头肌肌张力均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善股四头肌肌张力方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组膝骨关节炎患者治疗前后股四头肌肌张力比较Table 3 Comparison of the muscular tension of quadriceps femoris in KOA patients of the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

组别对照组观察组t值P值N/例21 21--治疗前6.51 ± 0.54 6.34 ± 0.66 0.908 0.369治疗2周后5.13 ± 0.63①4.05 ± 0.48①②6.272 0.000治疗4周后3.95 ± 0.54①3.23 ± 0.45①②4.628 0.000

2.5 2组患者的安全性评价

本研究中，对照组与观察组的KOA 患者在全部治疗过程及随访过程中，均未出现不良反应情况，无针刺及推拿不良事件的发生，安全性评级均为1级。

3 讨论

膝骨关节炎（KOA）归属于中医学痹症范畴，同时也是经筋病。《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。” 认为经筋病发生的主要病因是 “筋纵”“筋急”。《素问·痿论》记载：“宗筋主束骨而利机关也。” 是指经筋主要的作用具有连接四肢百骸，主司关节运动[8]。“膝为筋之府”，经筋在膝关节的生物力学传导中发挥着重要的作用。十二经筋中足六经筋从足向上，途经膝关节，止于头身，表明足经筋病变与KOA 的发病密切相关。祖国医学中经筋病变导致的痹症中治疗多用到针灸，尤其是火针的运用。《黄帝内经太素·杂刺》记载：“著痹不去，久寒不已，卒取其里骨。” 说明了火针对于痹症的治疗有着较强的治疗作用。王兵等[9]利用火针扬刺治疗KOA，认为火针扬刺在KOA 患者的治疗中治愈率相对较高，起效时间较快，并且在止痛方面，其临床疗效显著优于普通毫针刺法。

本研究以 “燔针劫刺” 为理论基础，历代医家均认为燔针为一种针具，即火针[10]。《针经摘英集》中记载：“燔针，一名焠针，长四寸，风虚合于骨解皮肤之间者。”《重楼玉钥》曰：“火针者，古人之燔针也……壅滞为病者，以此刺之……皆可去也。” 劫刺者，为刺法，张介宾《类经》中记载：“劫刺因火气而劫散寒邪也。” 说明了火针具有温经通络、畅通气血、活血化瘀、祛寒止痛的功效。激痛点又称为触发点、扳机点等，有研究[11]认为，激痛点产生的机制是 “能量危机” 假说，并且膝部疼痛患者的激痛点广泛分布于大腿的肌肉上。当肌纤维发生收缩变短时，导致局部出现紧张性条索状物，进而导致局部组织缺血、缺氧产生酸和化学物质，如5-羟色胺、组胺、缓激肽以及前列腺素等堆积，局部运动神经和交感神经活性增加，使得疼痛加重和肌纤维收缩，产生恶性循环[12]。已知全身的140 多块肌肉中共有255 个激痛点，针刺激痛点可以起到破坏激痛点的效果，使得激痛点去活化，当针尖刺激肌肉中的激痛点后达到放松肌肉、减轻疼痛和改善功能的目的[13-14]。但是，针对激痛点的火针治疗以往研究较少，因此，本研究运用火针针刺激痛点并联合经筋手法治疗KOA 患者。在经筋中足阳明经筋与KOA 的相关性最高，足阳明经筋病变导致KOA 症状更为突出，KOA 患者X 线病变程度严重的多为两种以上经筋分型同时发生，且以足阳明经筋为主[15-16]。因此，经筋的功能特性即股四头肌功能状态的改变对KOA 具有重要意义，通过手法作用于足阳明经筋可以对KOA 患者的临床症状起到较好的缓解作用，笔者在本研究中也通过股四头肌肌张力的变化证实手法对于KOA 的有效性、科学性与客观性。

本研究结果显示：治疗2周后以及治疗4周后随访，2 组患者的VAS 评分、WOMAC 总积分以及股四头肌肌张力均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VAS评分、WOMAC总积分以及股四头肌肌张力方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示火针针刺激痛点联合经筋手法治疗在KOA 的疼痛改善方面有显著疗效，对KOA患者膝关节功能总体上有较好的临床疗效。本研究结果表明，火针针刺激痛点联合经筋手法治疗KOA 中期疗效优于传统推拿治疗，对于人体肌肉生物力学拥有较好的调整作用。

火针留刺激痛点联合经筋手法对于KOA 患者不论在短期还是中期疗效上都具有较好的临床效果。袁佳梦[17]认为，火针治疗可以缓解膝关节退行性病变的过程，其作用机制可能是通过抑制Wnt/β-catenin信号通路，减少其下游MMP-3、MMP-13的表达，降低软骨中β-catenin 的表达。火针通过热能的作用，起到通调血脉，提高局部组织的血供和营养物质，改善血液循环减轻阻滞粘连，消除无菌性的炎症，起到镇痛止痉的功效。激痛点的作用机理可能为局部破坏激痛点的完整性、远端通过脊髓机制缓解激痛点的敏化状态与人体整体生物力学的调控三种机制，并且有多种神经纤维，各级神经、神经-内分泌-免疫网络及神经化学等调控作用[18]。此外，推拿治疗KOA 能使关节软骨退变延缓，促进软骨的修复，消除局部骨内静脉瘀滞，降低骨内压，减轻滑膜炎症，从而达到缓解临床症状，改善关节功能，延缓病程的目的。曲崇正等[19]通过给予大鼠KOA 模型进行推拿治疗，结果发现，推拿能够降低KOA 大鼠滑膜组织中TLR4、MyD88 mRNA 和蛋白的表达水平，减轻滑膜炎症，从而达到消炎止痛作用。

通过本次的研究我们可不断完善KOA 的治疗方法，提高中西医结合治疗的理论认识，规范手法治疗，优化目前的治疗方案，为该领域在基础研究及临床研究的进一步深入提供参考。同时，本研究为保证激痛点的寻找、针刺的深度及推拿手法的一致性与统一性，都是在2名相关专业主任中医师的指导下进行的，但是，仍需要进一步的完善以保证实验的科学性与规范性，这也是课题组下一步的研究目标之一。综上所述，基于 “燔针劫刺” 理论运用火针留刺激痛点联合经筋手法治疗KOA 具有较好的临床效果，值得临床运用和推广。