中药擦浴对发热成人患者的降温效果及安全性的Meta分析

李弼仁， 方俊锋， 张汉洪

（1.海南省中医院，海南海口 570203；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

发热是指人体体温升高或高热持续不退的状态[1]，为临床常见症状之一。发热可引起机体代谢障碍和各系统功能紊乱，机体出现高热时通常需要及时采用降温措施。降温除可通过常规内服药物实现外，物理降温也是高热的重要治疗措施。目前常规的物理降温方法为冰袋降温，酒精、温水擦浴等[2-3]。近年来，有学者认为中药擦浴比其他物理降温法具有更好的降温作用，且应用简便，副作用较少，故提倡在临床进一步推广应用。为进一步评价中药擦浴外治法降温的有效性及安全性，本研究收集国内外的相关文献报道，按照Cochrane 系统评价要求，对中药外擦治疗发热成人患者的临床疗效作系统评价及Meta 分析，以期为推广其临床应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1检索策略文献检索采用计算机检索方式。检索数据库包括PubMed、Embase、The Cochrane Library、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库及中国生物医学文献数据库（CBM）。检索年限从各库建库时间至2020 年3 月。中文检索词为 “发热”“高热”“中药”“擦浴”“外治” 等，英文检索词包括 “fever”“pyrexia”“hyperthermia”“febrile”“bath”“sponge”“traditional Chinese medicine”“Chinese medicine”“herbs” 等，采取主题词与自由词结合的方法检索，同时手工检索相关专业杂志并追溯纳入文献的参考文献。 以PubMed 为例，具体检索策略如下：#1 fever[MeSH]OR fever OR pyrexia[MeSH] OR pyrexia OR hyperthermia[MeSH] OR hyperthermias OR febrile；#2 bath[MeSH] or bath or sponge； #3 “medicine，Chinese traditional” [MeSH] OR Chinese medicine OR herbs；#4 #1 AND #2 AND #3。

1.2文献纳入标准（1）纳入文献均为随机对照试验（RCT）。文献中的研究对象为符合发热标准的患者（新生儿、 儿童除外）， 发热时腋温为37.5 ℃～40.9 ℃，性别、病例来源、类型、病程不限。（2）干预措施：试验组采用中药擦浴降温，对照组采用常规物理降温方法（如酒精擦浴、冰敷法等）降温。（3）结局指标：包括治疗后30 min、1 h、1.5 h、2 h、2.5 h患者的体温，以及不良反应（如寒战、皮肤过敏或皲裂等）的发生率。

1.3文献排除标准（1）以新生儿及儿童为研究对象的文献；（2）试验组在中药擦浴降温干预的同时还采用其他干预措施，如针灸、刺络放血等；（3）对照组在常规物理降温的同时还采用了中药干预；（4）病例样本数据不全或重复报道的试验；（5）动物实验、文献综述、病案报道类文献。

1.4资料提取与质量评价由2 名研究者根据提前设计的纳入和排除标准独立对文献进行筛选、提取资料，从筛选出的文献中提取与本研究相关的数据。提取的主要数据包括试验组和对照组的例数、患者年龄、擦浴所用药液、结局指标。应用Cochrane 评价手册5.0.2 中文版及RevMan 5.3 软件中的RCT 偏倚风险评估表对纳入的RCT 文献进行偏倚风险评价。资料提取及质量评价若遇有分歧，可通过讨论解决，必要时提交第三方裁定。

1.5统计分析采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。连续性变量采用均数差（MD）为效应指标，二分类变量以比值比（OR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%可信区间（CI）。纳入研究结果的一致性分析采用χ2检验，同时结合I2检验结果判断异质性大小。若I2＜50%且P＞0.10，认为纳入文献之间异质性较小，采用固定效应模型进行Meta 分析；反之则认为所纳入的文献之间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta 分析，同时对文献的异质性来源加以分析。对于异质性较大的结果，通过影响分析法将纳入的文献逐一剔除后，观察Meta 分析的异质性是否发生实质性改变，从而判断异质性来源。采用RevMan 5.3 软件自带的漏斗图工具判断文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索结果初步检索共得到相关文献318篇，其中中文文献312篇，英文文献6篇。按纳入与排除标准进行筛选，最终纳入8 个RCT[4-11]，均为中文文献，其中1篇为学位论文，其余7篇为期刊论文。文献筛选具体流程及结果见图1所示。

2.2纳入研究的基本特征本研究共纳入606 例发热患者，其中试验组患者301 例，对照组患者305 例。纳入研究的基本特征如患者年龄、例数、两组擦浴所用药液及结局指标见表1。

2.3偏倚风险评价本研究纳入的8 篇RCT 中，3 篇研究[6-8]采用随机数表法，1篇[9]采用随机数卡，1 篇采用动态随机法[11]，其余均提及随机但未描述具体随机方法；1 篇研究[10]中提及使用信封加封，其余均未提及隐藏分配；只有2篇研究[7，9]提及单盲的使用；1篇研究[7]报道10例数据脱落，其余均无数据缺失；8篇研究均无充足证据判断是否存在选择性报道数据。偏倚风险评价结果见图2所示。

图1 中药擦浴治疗发热成人患者文献筛选流程图Figure 1 Flowing chart for the screening of literature of Chinese medicine sponging bath for the treatment of adult fever

表1 中药擦浴治疗发热成人患者纳入文献的基本特征Table 1 General information of the included studies of Chinese medicine sponging bath for the treatment of adult fever （ ± s）

表1 中药擦浴治疗发热成人患者纳入文献的基本特征Table 1 General information of the included studies of Chinese medicine sponging bath for the treatment of adult fever （ ± s）

①：治疗后30 min 体温；②：治疗后1 h 体温；③：治疗后1.5 h 体温；④：治疗后2 h 体温；⑤：治疗后2.5 h 体温；⑥：不良反应

纳入研究孙征敏2002[4]方志坚2008[5]吴巧媚2009[6]邓丽丽2012[7]郑静霞2012[8]彭鹿2012[9]曹祝华2016[10]王建新2019[11]患者年龄（n/岁）21～89 30.86 ± 15.15 28.91 ± 14.06 20～80 20～85 20～80 20～85 12～60 36.71 ± 3.58 36.58 ± 3.12例数（男/女；n/例）试验组30（16/14）34（18/16）38 78 18 38 40（22/18）25（14/11）对照组30（16/14）34（17/17）38 82 18 38 40（23/17）25（12/13）擦浴所用药液试验组疏风活血液青柴退热洗剂荆防擦洗液荆防擦洗液五味解毒擦浴液荆防擦洗液青柴退热洗剂荆防擦洗液对照组冰袋加酒精35%酒精35%酒精30%酒精25～30%乙醇30%酒精35%酒精20～30%乙醇结局指标①②④①②③⑥①②③⑤⑥①②③⑤⑥①②⑤①②③④⑤⑥①②③⑥①④⑥

2.4 Meta分析结果

2.4.1 治疗后体温变化情况 8篇报道[4-11]均提及治疗前后的体温测量。纳入研究的异质性检验结果均I2＞50%且P＜0.10，提示各研究之间的异质性较大，采用随机效应模型分析。分析结果显示：除治疗后30 min体温（MD = 0.20，95%CI [-0.07，0.48]，P= 0.14）2 组不具有统计学差异外，治疗后1 h 体温（MD = -0.25，95%CI [-0.43，-0.06]，P= 0.009）、治疗后1.5 h 体温（MD = -0.70，95%CI [-1.06，-0.34]，P= 0.001）、治疗后2 h 体温（MD =-0.85，95%CI [-0.97，-0.73]，P＜0.000 01），治疗后2.5 h体温（MD =-0.96，95%CI [-1.65，-0.26]，P= 0.007）均具有统计学差异（P＜0.01），表明随着治疗后时间的增加，在降低发热患者体温方面，中药擦浴的试验组较常规物理降温的对照组的优势逐渐显现。结果如图3 ～图7所示。

图2 纳入的8篇中药擦浴治疗发热成人RCT的总体偏倚风险分析Figure 2 Overall analysis of risk of bias of the 8 included studies of Chinese medicine sponging bath for the treatment of adult fever

2.4.2 不良反应发生率 6篇研究[5-7，8-11]报道了不良反应的发生率。纳入研究的异质性检验结果I2= 0且P= 0.99，提示各研究之间的异质性较小，采用固定效应模型分析。分析结果显示，寒战的发生率（OR = 0.21，95%CI [0.09，0.50]，P= 0.000 5）、皮肤过敏或皲裂的发生率（OR = 0.39， 95% CI[0.19， 0.78]，P= 0.008）及总不良反应发生率（OR = 0.30，95%CI [0.18，0.52]，P＜0.000 1）均具有统计学意义（P＜0.01），表明试验组的不良反应发生率低于对照组。结果见图8所示。

2.5敏感性分析敏感性分析结果显示，在分析治疗后30 min体温时，发现剔除邓丽丽等[7]的文献时，Meta分析的异质性下降（I2= 70%），考虑邓丽丽的文献为异质性来源；剔除邓丽丽的文献后检验合并结果，发现结果未见实质性改变，故认为评价结果较可靠。

图3 治疗后试验组和对照组30 min体温Meta分析森林图Figure 3 Forest plot of Meta-analysis for the 30-min body temperature of the trial group and control group

图4 治疗后试验组和对照组1 h体温Meta分析森林图Figure 4 Forest plot of Meta-analysis for the one-hour body temperature of the trial group and control group

图5 治疗后试验组和对照组1.5 h体温Meta分析森林图Figure 5 Forest plot of Meta-analysis for the 1.5-hour body temperature of the trial group and control group

图6 治疗后试验组和对照组2 h体温Meta分析森林图Figure 6 Forest plot of Meta-analysis for the 2-hour body temperature of the trial group and control group

图7 治疗后试验组和对照组2.5 h体温Meta分析森林图Figure 7 Forest plot of Meta-analysis for the 2.5-hour body temperature of the trial group and control group

图8 试验组和对照组的不良反应率的森林图Figure 8 Forest plot of adverse reaction rate of the trial group and control group

2.6发表偏倚分析由RevMan 5.3绘制出发表偏移的倒漏斗图。由图9 可见，散点分布不对称，7 篇文献集中在中线附近，仅1 篇文献[7]落在漏斗图外侧。移除该文献后发现漏斗图的对称性改善，提示该篇文献（邓丽丽2012[7]）可能存在发表性偏倚。

3 讨论

本研究对纳入的8个临床研究中共606例发热患者进行Meta分析，结果显示，在治疗后约1 h以内，中药擦浴法降温的有效性与常规物理降温法相当；在约1 h以后，中药擦浴降温的有效性优于常规物理降温法。这说明中药擦浴比常规物理降温法具有更长效的降温效果。同时，中药擦浴治疗后寒战、皮肤过敏或皲裂等不良反应发生率均低于常规物理降温法，说明相较于以酒精擦浴、冰袋降温为主的物理降温方法，中药擦浴具有一定的临床优势。

图9 试验组和对照组的发表偏倚分析的倒漏斗图Figure 9 Inverted funnel plot of the analysis results for the publication bias of the trial group and control group

中医运用外治法降温遵循的是《素问·生气通天论》中 “体若燔炭，汗出而散” 的原则[12]。临床相关研究表明， 无论是外感发热或是内伤发热[13-14]，对象是成人或是儿童[15-16]，中药擦浴都具有一定的功效。但考虑儿科用药及护理方案上与成人的不一致，本次研究方案未纳入以婴儿、儿童为研究对象的文献。本次研究纳入的文献中，4篇使用荆防擦洗液（由薄荷、青蒿、荆芥穗、防风等组成），2篇使用青柴退热洗剂（由青蒿、柴胡、荆芥、薄荷等组成），1篇使用五味解毒擦浴液（由紫花地丁、金银花、蒲公英、野菊花、皂角刺等组成），1 篇使用疏风活血液（由桂枝、羌活、薄荷、苦参等组成），所用方剂中均含有辛散发汗之药品。虽然纳入研究的中药擦浴药液所用药味不尽相同，但均能体现 “汗出热散” 的临床思路，体现中医治疗 “一法为主，多法结合，随机应变，机动灵活” 的辨证思想[17]。

本研究仍然存在以下不足：纳入研究的数量及病例数量有限；纳入的研究文献均为中文文献，将结论外推至我国以外的地区可能会有偏差；纳入文献的研究设计描述不规范，质量普遍偏低，倒漏斗图示文献存在发表偏倚，影响了结论的客观性；对数据缺失及病例脱落很少进行描述，仅1篇提及病例脱落且未说明原因，一定程度上影响研究结果的真实性。鉴于以上种种原因，更确切的结论仍需要大样本、多中心、高质量的临床研究来进一步验证。