不同角度头高位对重型颅脑损伤患者颅内压和脑灌注压的影响①

李慧娟

(登封市中医院手术室， 河南 登封 452470)

重型颅脑损伤是临床常见急危重症，致残及病死率高，严重威胁生命安全，及时给予有效治疗能控制颅内压增高，改善神经功能及预后[1]。颅内压(ICP，intracranial pressure)是指颅内容物对颅腔壁产生的压力，以脑脊液压力为主要代表，其正常值为5～15mmHg，平均动脉压需克服ICP或颈静脉压才能正常为脑细胞供血供氧[2]。ICP持续升高会影响患者预后，达到20～25mmHg时需采取措施控制颅内压[3]。研究指出，采取措施降颅内压时需依赖内环境调节方能获得理想效果，而患者体位、周围环境与内环境调节密切相关[4]。本文以48例重型颅脑损伤患者为研究对象，观察不同床头抬高角度对其颅内压和脑灌注压的影响，旨在为临床干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2018-01～2019-03收治的重型颅脑损伤患者48例为研究对象，格拉斯哥昏迷评分≤8分，损伤时间均在2h内，CT检查预示有颅内压升高表现，均自愿参加研究。排除开放性颅脑损伤、危及生命需急诊手术者或无法采用头高位体位者。其中男30例，女18例，年龄16～65岁，平均(42.38±15.79)岁，GCS评分(6.43±1.22)分，其中颅内压轻度升高(ICP<25mmHg)32例，颅内压中度升高(ICP≥25mmHg)16例。

1.2 干预方法

所有患者均给予降颅内压、防治脑水肿等基础治疗，监测其心率、血压、血氧饱和度，开展经颅多普勒检查，患者仰卧，监护头架固定后将探头置于大脑中动脉颞窗耳前区，调整至最佳血流频谱信号时固定探头。患者取水平位，勿使颈静脉受压扭曲，记录TCD频谱形态。分别抬高床头角度至15°和30°，监测并参考文献标准[1]测算、记录不同床头角度时患者的平均动脉压、颅内压和脑灌注压。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 48例患者不同角度头高位各指标变化情况比较: 床头角度升高后本组患者的平均动脉压、颅内压呈下降趋势(P<0.05)，脑灌注压虽下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 48例患者不同角度头高位平均动脉压、颅内压和脑灌注压比较

2.2 32例颅内压轻度升高者不同角度头高位各指标变化情况比较: 床头角度升高后颅内压轻度升高者的平均动脉压、颅内压均呈下降趋势(P<0.05)，脑灌注压虽下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 32例颅内压轻度升高者不同角度头高位各指标变化情况比较

2.3 16例颅内压中度升高者不同角度头高位各指标变化情况比较:床头角度升高后颅内压中度升高者的平均动脉压、颅内压和脑灌注压呈下降趋势(P<0.05)。见表3。

表3 16例颅内压中度升高者不同角度头高位各指标变化情况比较

3 讨论

颅内压升高可导致脑灌注压下降，引发脑缺血，也是造成继发性脑损伤的重要因素[5]。体位治疗能促进脑脊液吸收及脑静脉回流，降低颅腔内容物总容积，降颅压[6]。但抬高床头时脑灌注压也会降低，治疗时需在有效将颅压的同时维持足够的脑灌注，以免引发脑缺血或出现二次脑损伤，但目前何种角度头高位最佳仍有待明确。

平均动脉压是一个心动周期中某一动脉血压的平均值，能反映患者血压波动的整体水平[7]。本研究发现，床头从0°抬升至15°、30°时，平均动脉压也显著降低，表明床头抬高至一定高度后会明显影响血流动力学，其原因在于体位增高后受重力影响上半身血液会转移至周围静脉，减少回心血量，使血压明显下降，这一结论与既往研究一致[4]。目前，体位变化影响颅脑损伤患者血压的机制尚未明确，但对于重症颅脑损伤患者，不宜过度降低血压水平，以免降低脑灌注，加剧脑损伤，应结合颅内压水平将床头抬高至0～30°的安全范围内后[8]。本研究显示，床头从0°抬升至15°、30°时，颅内压显著降低，抬升至30°时颅内压处于最低状态。床头抬高后静脉压随之降低，血液回流加快，颅内血容量减少，且在重力作用下脑脊液朝蛛网膜下腔移动，导致其容量减少，因而颅内压下降更明显。在生理状态下颅内压略高于脑静脉压，因此可将脑灌注压估算为平均动脉压与颅内压间的压力差，与脑血流量成正比，正常情况下处于恒定状态。本研究显示，床头从0°抬升时，脑灌注压仅略微下降，可见床头抬升至30°会显著影响颅内压而对脑灌注压无明显作用，提示该头高位能降颅压并保证足够的脑灌注。本研究还发现，颅内压轻度升高者床头从0°抬升至15°、30°时颅内压均明显下降，脑灌注压无明显变化，而中度升高者床头抬高时颅内压均显著下降，抬高至15°时脑灌注压虽下降但无明显差异，抬高至30°时脑灌注压则显著下降，因此对于颅内压中度升高者床头抬高至15°能在降低颅内压的同时维持足够的脑灌注压。受重力影响患者的平均动脉压均会下降，颅内容积是影响脑脊液位移与静脉血容积的关键因素，当颅内压较低时受自主调节功能影响脑血管压力仍能处于正常范围内，床头抬高至30°时可显著影响颅内压而对脑灌注压无明显影响。当颅内压持续增高至一定程度(≥25mmHg)时脑血管已丧失正常的自我调节功能，脑内顺应性下降，颅内容积出现很小的变化即可导致灌注压出现显著改变。因此，对于中度颅内压升高者不能一味抬高床头，15～20°的头高位即可满足要求。

综上所述，床头抬高30°能显著降低重型颅脑损伤患者的颅内压水平，保证有效灌注压，是急诊抢救过程中值得推荐的安全治疗性头高位。