执业药师多点执业实施中的问题分析与建议

2020-12-02席永宽黄世福王小龙邢昭雪

中国医疗管理科学 2020年5期

席永宽黄世福王小龙邢昭雪

“十二五”期间，国务院发布了药品安全“十二五”规划，要求药品零售企业营业时均要有执业药师指导合理用药。据国家药品监督管理局执业药师资格认证中心统计的数据[1]显示，截至2018年12月底，全国执业药师注册人数为468 019名，注册于社会药店的执业药师418 576名，占注册总数的89.4%。现今我国药品零售门店45万家左右，不论是依照分级分类的管理办法配备还是按照药店营业面积配备，市场上执业药师数量都远远不足。“十三五”国家药品安全规划也明确了执业药师对于药品零售行业的重要性。为解决执业药师配备问题，近年来，各省市在逐步推进执业药师“多点执业”。执业药师多点执业一般有两种实现形式，一是通过线下多点驻店的方式进行执业；二是通过线上网络技术手段实现，即远程审方。前者可能出现以下两种模式：①1名执业药师为多家门店执业，即同法人或不同法人；②医疗机构、药品生产或批发企业的药师在零售门店兼职执业模式[2]。后者为零售连锁总部通过设置执业药师审方工作室来为多家门店审核处方。多点执业政策的良性推进有助于药品生产企业、药品批发企业及医疗机构的执业药师向药品零售领域流动[3]。然而，多点执业构想是良好的，但其推进过程存在诸多问题。

1 远程审方存在的问题

1.1 政策层面

1.1.1 技术代替职责。远程审方是“互联网+医疗”的产物，是零售药店提供药学服务的技术延伸，无论是在国家还是行业层面，其发展前景均值得期待，然其实际运作过程并不顺利。2019年3月，温州对药店远程审方采取了叫停措施。温州市场监管总局发现，诸多零售连锁企业在实际开展远程审方过程中，将其视为解决执业药师不足的手段，且因有了这一“解决之道”而放松了对执业药师配备的紧迫感和积极性。除温州外，成都是于2013年5月29日最早实施远程审方，后广州、湖南、武汉等地相继效仿。这些实施远程审方的政策中，对于配备执业药师的要求均与《药品经营质量管理规范》（中华人民共和国卫生部令第90号）及《药品经营质量管理规范》(国家食品药品监督管理总局令第28号)中“每家药店至少配备一名执业药师”的要求相悖，均把开展远程审方当成了代替执业药师配备的过渡手段。

1.1.2 医药未分开。在国外，诸多发达国家均已实现医药分开，如澳大利亚、瑞典、美国等。其中澳大利亚相关法律规定，医疗机构不允许向患者售药。患者所需药品，须凭医师处方在社会药房购买，且需药剂师亲自指导用药。其中瑞典医师所开具药品及其经营企业与医生无利益联系，且医生均是高收入，这在相当程度上减少了医疗腐败。美国仍保留有住院和急诊药房，仍有少部分药师在医院工作，且药师这份职业在美国极受公众信任和尊敬。得益于美国的电子处方共享所带来的裨益，社会药房的处方药销售额占到医院处方销售总额的近一半。因以上这些国家医药分开机制较完善，医院处方已能相当部分外流入社会药房，药师日审方量大，业务繁忙，所以远程审方实无必要。因此，这些国家的做法对我国借鉴意义不大。从我国目前多轮医药卫生体制改革之后处方依然在医院内流转可知，医药分开并未实现。我们以安徽省合肥市、阜阳市为考察点，先后实地深入3家药品零售连锁企业门店及总部进行调研，发现大多零售药店几乎无方可审。医院处方流不出，社会药房凭处方销售处方药就是伪命题，加之执业药师总体供给不足，用远程方式解决处方审核问题似乎是必要的。

1.2 行业层面

1.2.1 执业药师队伍发展受限。依照各地所推行的相关政策，远程审方实施以来，整个药品零售行业所需配备的执业药师比率愈来愈低，无须再投入大量人、财、物培养或招聘执业药师，对执业药师的重视程度更是不言而喻。执业药师由原本的供不应求逐步变为供应过剩，这必将挫伤药品从业人员考取执业药师资格的积极性，或降低已然取得执业药师资格的人员到零售药店执业的意愿，不利于执业药师队伍的发展壮大[4]。

1.2.2 不利于从业人员整体素质的提升。药品因其高安全性和所从业人员的高专业性要求，提升药品零售业准入门槛势在必行。执业药师在指导公众合理用药方面具有不可替代的作用。2013年6月1日施行的《药品经营质量管理规范》（中华人民共和国卫生部令第90号）要求，新开办零售药店均需配备执业药师负责处方审核及指导合理用药。执业药师作为药品零售业的一道准入门槛，可有效防止药店过度发展。然而，自某些省份批准开展远程审方以来，出现了诸多投机乱象，一部分尚未配备执业药师的单体药店为节约成本，顺势加盟连锁企业，但实际“貌合神离”、“盟而不锁”，不受连锁企业统一管理，实际药学服务未有质的提升。另外，这些连锁药店无需配备或仅需增聘少量执业药师便可增开新店，无形之中新开药店的难度大大降低，对于行业整体素质的提升极为不利[4]。

1.3 社会药店层面

我们通过走访观察发现，诸多连锁企业自从开展远程审方以来，不仅减缓了执业药师配备的步伐，而且还给驻店药师增加了销售任务，即药师的销售额不得低于其他营业员的平均销量，否则取消其保底薪资，变为基本工资加销售提成。这对于执业药师队伍的发展不仅不利，反而有害。

1.4 患者层面

远程审方虽有指导用药功能，但很多顾客到药店后，一般会直奔某区域寻找某种或某类药品。药师需紧随为其提供用药咨询。远程审方模式所能提供的用药指导，受网络设备及顾客接受度等因素影响，其效果与线下指导效果大相径庭。药店不同于医院，顾客是为了方便、快捷才选择到药店自由选药，而远程审方显然与顾客需求并不相符。

1.5 药师层面

总部的远程药师一般对各门店的药品及其摆放位置不甚熟悉。即便是统一管理程度较高的零售连锁企业，其各门店因规模及管理人员药品摆放习惯的不同，所配备的药品种类多寡亦会有较大差异，对远程药师指导患者用药有一定难度。

1.6 技术层面

作为与百姓健康近距离接触的药学工作者，执业药师的工作不只是处方审核，也包括监督调配、提供用药咨询、指导合理用药、开展治疗药物监测及药品疗效评价等临床药学服务内容，这些更需与消费者面对面沟通。采用远程交流方式，因受设备、网络限制及消费者接受度等因素影响，其实际效果相较面对面交流大打折扣，难以充分、细致地发挥执业药师在药事服务中的专业作用[5]。如在欧美，尽管远程药事系统已相当发达，但CVS、沃尔格林的每家零售店仍要配备驻店药师，他们非常注重药师与患者的面对面沟通与咨询。

1.7 药师综合素养层面

在美国，从事各类药学服务的资格准入要求较高，大多在药学博士水准。社会药房的药剂师在考取执业资格前，亦需接受该层次教育，有甚者会接受医学全科教育培训。这样一来，社会药房药师的专业能力自然毋庸置疑。这样他们便有能力参与到诸如查看患者、制定药物治疗方案、进行用药咨询、给予患者用药指导等服务中去。这也为院外处方流入社会药房奠定了基石。唯有药师的专业能力及综合素养获得患者认可，患者到零售药房购药时对药师的依赖性才会更强。目前，我国零售药店工作人员的整体素质偏低，省会以上城市，药店从业人员整体保持在高中或中专以上学历，地级市以下的从业人员学历很多在初中甚至小学水平。而驻店药师大部分是从这些人员中通过内部培训或继续教育产生，外部招聘人员学历层次也基本集中在专科及以下。由于学历层次低、基础知识掌握不扎实，加上后天学习能力弱等，致使整个药师行业执业水平偏低。

2 线下多点执业面临的难题

2.1 政策层面

2.1.1 推进动力不足。原广东省食品药品监督管理局执业药师注册中心主任张建浩强调：“允许执业药师多点执业并非意味着降低执业标准。”而且多点执业的执业药师不能取代《广东省药品零售企业的开办标准》和《药品经营质量管理规范》规定的药品零售企业必须配备的药学人员[5]。该规定无可厚非，然而对执业药师多点执业的后续推进意义不大。零售企业缘何会在满足基本开店要求基础上再耗成本招聘兼职药师呢？执业药师可指导合理用药，但并不能直接帮药店提升销售额。于此，对于多数零售药店经营者来说，不会给自己增加支出成本，不愿意在基本配置基础上再招聘兼职药师。简言之，企业无压力便无动力。

2.1.2 无法律支撑且岗位职责不明。我国执业药师队伍是伴随执业药师制度的建设和完善逐渐发展起来的。目前执业药师队伍在发展中遇到的诸多问题，部分归因于执业药师制度发展的瓶颈。一支专业队伍价值的发挥在于使用，而我国一直未出台《执业药师法》，执业药师的保障制度不完善，对于执业药师的配备使用规定缺乏“刚性”。此外，执业药师的法律地位及岗位职责也不明确，致使执业药师作用和价值无法得以充分体现与发挥[6]。

2.1.3 处方不外流导致执业药师处境尴尬。当下，处方不外流，药店几乎无方可审。不应把过多的关注点局限在执业药师审方上，而应放在指导合理用药上。甲类非处方药应予以关注，处方既然没有外流，药店却还要违规“无方”销售处方药。既然执业药师有能力审方、指导用药，为何不能针对常见的慢性病及特殊疾病，授予执业药师相应的处方权呢？

2.2 社会药店层面

药店因执业药师工作环境差而难引“外援”。当前对药品零售企业来说，尽管驻店药师招聘不易，但对到岗后的药师并不重视，未能合理发挥其专长，反倒把药师当营业员对待。执业期间，还须做打扫整理类杂活，且规定不许“坐班”。药店很少考虑为药师提供类似医师的专业问诊区。如此，一者顾客进店不会注意到药师的存在；再者，药师由于长时间的劳累，已无精力为顾客提供药学服务。在诸如此类的工作环境下，一者药师离职率高；再者，在医院、批发及生产企业的药师也不愿到如此不重视药师的恶劣工作环境中（多点）执业。

2.3 患者层面

目前，很多消费者并不知晓药店有执业药师的存在，原因主要在于3个方面：一是公众传统的购药习惯已经根深蒂固，习惯了到药店独自选药，抑或找自己相熟的营业员推荐药品，并未注意到执业药师的存在；二是监管部门缺乏对执业药师在指导公众合理用药及提供药学服务方面作用的宣传与引导；三是用人单位受传统推销理念的驱使，把执业药师当成营业员、推销员使用，且未能为其提供指导合理用药的良性工作环境。

3 建议

3.1 政策层面

3.1.1 切断远程审方与驻店药师配备的连接点。正如2019年3月温州市场监管局的做法，叫停远程审方，切断连锁药店过度依赖远程审方，应对执业药师配备方面可能的问题，以提高其对执业药师配备的政策警觉性。当然，所谓叫停，并非禁止企业开展远程审方，这一业务模式本身对于专职药师“空岗”是可以作为完美补充的，但不能就此认为可以替代驻店药师的职能，因为这完全是混淆概念。

3.1.2 在政策中将多点执业作为限制性规定。执业药师多点执业是一项系统工程，并非一纸文件就能解决，须逐步完善多点执业的配套政策，这将涉及到处方外流及执业药师制度设计和职责定位等诸多问题，需多方努力，多项政策配合方能达成。但可边推进边完善，在推进中逐步配套。目前，可考虑将执业药师多点执业修订入《药品经营质量管理规范》中，可借鉴上海的做法，按照药店经营面积匹配执业药师。可考虑采取远程审方与线下多点执业相结合的模式，如对于依照药店面积本须配备两名驻店药师的，若开展远程审方，其中一名驻店药师可允许以兼职方式执业，但应规定其最低合理在岗时间。这样，将配备兼职药师作为硬性规定，可为其他行业富余的执业药师资源流入零售药店提供动力。

3.1.3 加速执业药师立法进程并细化其权责。在我国执业药师发展的24年里，其相关规定仅停留规章制度层面，在法律效力上层次偏低。如《药品管理法》及《药品经营质量管理规范》，均未能在法定层面对执业药师的岗位资格给予明确规定[7]。2013年，我国将《执业药师法》列入制定计划，2017年发布了《中华人民共和国药师法（草案征求意见稿）》，但目前依旧未出台正式《执业药师法》。执业药师的权利、职责直接影响执业药师的社会地位、作用发挥以及职业价值的体现，最终影响了人力资源的流向。应尽快出台《执业药师法》，明确其地位，细化其权责，再通过行业协会及监管部门对零售企业的督促与监管来保障药师权责的顺利履行。

3.1.4 适当扩展执业药师职责。可借鉴国外经验，适当扩展执业药师职责，使其参与到公众安全用药甚至健康管理领域[8]。可借鉴美国的药物治疗管理服务（MTM）[9],开设药学门诊，对慢性病及部分特殊人群，可授予药师部分处方权。该模式可提升治疗效率和药师在公众健康管理方面的地位，更利于各领域药师积极参与到社会药店工作中来[10]。

3.2 行业层面

应开发“互联网+电子处方”模式。即使远程审方得以推进，药师也经常会面临无方可审的尴尬。对处方来源问题的解决方案，可考虑开发“远程开方+远程审方”相结合的技术方案，应着力完善视频问诊、电子处方开具、处方规范等方面的探索或是完善问诊、规范处方药溯源方面的配套，以实现开方、审方电子化。药品零售连锁企业可与实体医疗机构的互联网医院合作，开展智慧远程诊疗活动[11]，以解决部分常见病和慢性病患者复诊时的（电子）处方开具问题。

3.3 技术等其他层面

3.3.1 开发远程药学服务APP系统。可探索开展“互联网+家庭药师”签约服务，开发远程药学服务APP系统，以弥补单纯“远程审方”在药学服务方面的不足。对统一程度较高的药品零售连锁企业，可允许其将执业药师注册在总部，以便于统一调配及远程药学服务的开展，且更适合于“一对一”式的家庭签约式服务。患者在家或其他闲暇之余，可通过该APP系统咨询药师。药师同时可为其提供养生方案、最新健康知识、安全用药及合理用药咨询等，并为签约患者建立健康档案。如患者有购药需求，签约药师可引导其到就近门店购药，如需审核处方，可同时切换至远程审方模式。药师也可提供上门送药、咨询等服务。为给患者提供更为便捷的药事服务，企业可考虑在APP系统中内置非处方药电商平台，在确保线上线下一致的条件下，开展“网订店取”、“网订店送”等服务。

3.3.2 正确发挥执业药师作用。通过在零售药店设置具有明显标识的药师问诊专区，一来通过吸引顾客对药师问诊区的注意而使其留意到药师的存在；二来可吸引那些在药品批发企业、生产企业、医院及政府部门等具有药师资格的人员来药店（多点）执业。零售药店应尊重药师，用其所专，而非把其当成营业员对待。目前我国有号称过百万的执业药师，如药店工作环境佳，又招聘兼职药师，相信很多具备药师资格的人员会踊跃参与。

3.4 患者层面

近年来，国家大力支持中医药事业发展，为提升公众对中医药文化的认知，还拍摄了《老中医》这部脍炙人口的电视剧，公众反响空前，很多人患病后首先想到的是看中医。近1年来，各大中医医院病患量明显激增。同理，可在现代都市剧中融入执业药师在药店指导用药的剧情，还可通过公益形式由政府部门出钱，吸引零售连锁企业等社会力量参与，从而对执业药师工作进行宣传。此外，设立药师节、举办药师特色活动等也能提升药师的社会认知度，使药师逐步成为社区居民身边不可或缺的健康专家。