我院在新冠肺炎疫情期间对集中隔离发热患者实施分层分类管理的实践探讨

邹学军 周敬群

新型冠状病毒肺炎具有传染速度快、波及范围广等特点。2020年2月5日，湖北省新型冠状病毒感染肺炎疫情防控指挥部提出对确诊患者、疑似患者、无法排除感染可能的发热患者、确诊患者的密切接触者4类人员分类集中收治隔离的要求，其中明确提出经发热门诊CT诊断有肺炎症状但暂时无法明确排除的发热患者，由所在地转送至具有一定医疗条件的机构集中隔离治疗，与疑似患者分开隔离，防止交叉感染[1]。2020年2月9日，宜昌市新冠肺炎疫情防控指挥部下达调度令，征用我院原外科1号楼作为宜昌市发热患者集中隔离收治定点医院。截至2020年3月8日，共收治全市发热但不能完全排除感染新冠肺炎的患者424例，通过对所有发热患者进行科学筛查、合理分流、分类分层收治，优化救治流程，加速患者周转，提高了患者治愈率，最终424例患者转回社区196例，死亡3例，转入核酸两次结果阴性定点收治医院166例，以疑似或确诊病例转入新冠肺炎定点治疗医院59例，后经宜昌市疾控中心审核网报新冠肺炎确诊病例42例。圆满完成了疫情早期的初筛工作。

1 医院面临的问题

我院是一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复于一体的三级甲等综合医院。但按照卫生健康委员会对市内医院功能的划分，宜昌市第三人民医院是指定的传染病定点收治医院，而我院没有传染病收治的资质，在应对新冠肺炎这样大型公共卫生事件上，无论从组织架构、管理制度、应急措施、操作流程等方面和专科医院相比都存在很大差距。在接到市指挥部要求我院迅速改造外科1号楼作为宜昌市内发热患者唯一集中收治医院的命令后，面临着病区改造、医院感染防控、人员配备、后勤保障等诸多问题与挑战。

2 应对措施

2.1 按照医院感染管理要求改造隔离病区

接到市指挥部的命令后，我院迅速将整栋大楼按照传染病区设置标准划分为2个区域，其中1层作为医护人员工作区，按照清洁区-缓冲区-半污染区-缓冲区-污染区规划布局，同时将大楼1层原消防通道临时改为医护专用通道，实行患者和医护人员分通道入区。2层～8层作为患者收治区，共开放单间病房103间。为防止交叉感染，确保患者及他人健康安全，病区实行封闭管理，将大楼周围全部实行了物理隔断，入口处设立了发热患者集中隔离观察病区警务站，由公安干警协助医院安保人员24小时值守执勤。

2.2 根据病情程度分层分类收治发热患者

在传染区大楼运行的第一天，由于全市发热患者全部转运至我院，当天103个房间按照单人单间收治原则全部收满，导致其他患者无法收治入院。鉴于此种情况，为尽大限度地满足发热患者的收治，做到“应收尽收”，院部迅速决定在整个发热留观大楼内进一步细分收治区域，设置红、黄、绿3区，红区设在2、3两层楼，黄区为4、5、6层楼，绿区设在7、8层楼，并对所有由其他发热点或发热门诊转诊的患者通过血常规检查结果和CT影像检查结果进行第一步的初筛。依据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》的诊断标准[2]，将疑似病例集中收治在7、8两层的绿区，将临床诊断病例集中收治在红区和黄区，黄区为轻症患者，红区为临床症状相对典型或病情相对较重的患者。同时对所有发热患者立即进行新型冠状病毒核酸检测工作，收治即检，日检日清。对于核酸检测阳性确诊患者在红区房间合并收治，并按照宜昌市新冠肺炎疫情防控指挥部制定的流程，迅速将确诊患者转入宜昌市确诊患者定点治疗医院。由于第五版新冠肺炎诊疗指南对湖北省内的疑似病例诊断标准较为宽松，去掉了“具有肺炎影像学特征”这一条，只要患者具有发热、呼吸道症状，结合流行病学史，就可以进行疑似病例的诊断，这样就造成实际工作中有很多发热患者并不是由新型冠状病毒感染所致。对这类患者我们经过CT检测肺部没有典型炎症改变后收治在绿区，绿区患者经过积极对症治疗和抗病毒的预防性治疗后，连续观察3天不发热、呼吸道症状消失、肺部CT复查无异常，且连续2次核酸检测阴性后即可解除隔离，转回社区继续居家隔离14天；治疗过程中如果肺部出现典型炎症改变，经专家会诊确定为临床诊断病例，即刻转入黄区或红区治疗，并进一步采集标本进行新冠肺炎核酸检测，阳性患者即刻转入确诊收治定点医院。经过对住院楼层进一步细分，对患者进行风险评估后科学分流收进不同区域，流程得到最大优化，病区收治能力得到提升，患者转出通道迅速打开，未再出现因床位不够而使发热患者不能收治的现象。

2.3 采取多种措施尽早对留观患者精准施治

根据3个区域患者的病情严重程度，合理调配医护人员，将主要精力投入在黄区患者的尽早治疗上，极大程度减少了轻症患者向重症转变的几率，根据不同分区患者采用不同治疗方案，精准施治。一是所有患者均采用中西医双查房制度，积极开展中西医联合治疗技术。依据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》防新型冠状病毒感染肺炎二号方的使用方案对绿区患者开始中医预防性治疗[3]，同时对绿区患者进一步进行其他发热原因的查找，开展病因治疗和对症治疗，使用解热镇痛药物、抗病毒药物等，对查找有明显炎症感染源的患者给予抗生素治疗。对于黄区的临床诊断病例，入院当日即给予口服清肺排毒汤、抗病毒和对症治疗，谨慎使用或不用广谱抗生素。治疗过程中尤其强调重视患者病情变化，选择合适时机，合理规范使用糖皮质激素。二是积极开展所有收治患者的营养风险筛查，参照《湖北省新型冠状病毒肺炎医学营养诊疗专家共识（试行版）》方案制定《NRS2002营养风险筛查表》[4]，由医院指定营养师对每例患者开展营养风险筛查、营养评估和营养治疗，科学合理提供营养膳食，有效改善营养状况，增强疾病抵抗力。三是积极开展心理支持疗法，鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。由于隔离病房均为单人收治，并且禁止探视，很多患者存在孤独无助感，医护人员根据患者的情绪和掌握的患者外围信息，有目的的开展医患沟通，相互理解、相互信任。通过手机视频等手段让家属和患者进行沟通交流，消除患者的焦虑忧郁情绪。通过对新冠肺炎防治知识的科普宣教和各类媒体报道的积极正面消息的传达，鼓励患者相信科学，正视恐惧，及时矫正他们非理性思维，早期建立心理防御机制，激发患者的内在动力，促进患者早日康复。

2.4 慎终如始地把医院感染防控工作抓细抓实

医院感染管理是疫情防控工作重中之重，应采取多种措施加强医院感染控制和预防医护人员感染。一是明确院长为医院感染管理第一责任人，指定专人落实医院感染管理责任制，强化医院感染知识培训、医护人员个人防护、环境器械消毒、医疗废物管理等多方面工作[5]。二是按照医院感染管理要求对流程进行标化固化。地面划线，固定医护人员从工作生活区域到住院病区的行走路线，同时在清洁区到污染区的各个区间墙面都设置醒目且详细的提示标志，规范化、程序化指导医护人员防护服的穿脱，口罩、帽子、护目镜的穿戴，并安排1名有经验的医院感染监督员，负责督导、检查、协助以上工作。三是加强医院感染防控工作的督导。我院成立了医院感染督查小分队和消毒灭菌小分队，医院感染督查小分队由1名医院感染专职管理人员带队，召集医院志愿者，每日对重点部门、重点区域、关键环节进行巡查，并对督查内容进行表格清单化，发现问题，立即整改。消毒灭菌小分队每日2次对隔离病区和医护人员的生活工作区域进行消毒灭菌，对患者转出后的房间立即全方位、无死角消毒灭菌2小时，然后再收治新入院患者。四是充分应用现代网络信息技术，通过微信、QQ等方式随时将隔离病区患者情况、医疗救治进展等信息发送至清洁区的工作人员，采用对讲机对病区工作进行调度，尽量避免工作人员之间、医患之间的密切接触，减少交叉感染的机会。通过以上种种行之有效的措施，未发生一起院内交叉感染事件，也未发生一例医护人员感染。

3 小结

我院在本次新冠肺炎防控中，对发热患者集中隔离收治，建立健全了一套针对传染病疫情管理的应急机制、管理体系、规章制度和操作流程。尤其是通过对患者进行分层分类救治，取得了较好效果，但同时也暴露出一些问题。首先，在发热患者集中收治之始，对疫情发展形势判断不清楚，准备欠充分，造成患者收治、分筛、治疗、转运等流程上存在混乱现象，在发热集中收治病区运行的第一天病区即收满，后续患者无法收治。其次，在病区和患者的管理上缺乏经验，早期没有对所有患者的基本情况、病情变化、治疗措施等实施表单式管理，一定程度上造成医护人员对患者的信息不能全面、便捷、清晰掌握，对后期治疗和转运等工作造成不便。另外，未能开展移动护理、移动查房等先进的病区管理模式，缺乏对医疗相关人工智能技术的应用，而这些先进的技术在未来传染病区的管理上均值得探索和推广。