慢性充血性心力衰竭的研究进展

翟优 邓林华 赵英强（通讯作者）

（1 天津中医药大学 天津 301617）

(2 天津中医药大学第二附属医院 天津 300250）

心脏疾病是发病率最高的三大疾病之一，对患者和社会造成了严重的影响，各种心脏病的终末期均可发展为CHF（CHF）。目前，全球CHF 的发病率呈现上升趋势，病死率一直居高不下。欧洲心脏病学会调查表明，在欧洲47 个国家的10 亿人口中，患有CHF 者约占总人口的5%。Framingham 研究显示，CHF 5 年存活率，男性仅为25%，女性仅为38%，严重CHF 患者存活时间不到1 年，严重CHF 的病死率与恶性肿瘤相当，因此CHF 的防治一直是国内外心血管领域中基础和临床研究的重点。目前关于依那普利治疗慢性充血性心力衰竭的研究相对较多，也证明了依那普利对于治疗慢性充血性心力衰竭有着非常好的效果，但具体机制仍不清楚[1-2]。

1.CHF发生的可能机制

心血管疾病的诱发因素很多，当这些诱发因素被激活从而导致心血管疾病的发生时，就很有可能进一步使心脏功能受损，其中受损最明显的心室肌的收缩和舒张功能。CHF 又称慢性充血性心力衰竭，指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和或舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。左心衰竭的症状，主要表现为肺循环淤血、疲劳、乏力、呼吸困难、运动耐力受限等。CHF 根据其发生发展的机制一般分为舒张功能障碍性心力衰竭和收缩功能障碍性心力衰竭，根据其病变的部位及形态改变，可以分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。临床一般以左心衰竭多见，表现为左心扩大，临床表现为肺部淤血水肿，其次是右心增大，一般表现为体循环淤血。这两者最终都会演变为终末心衰，全心增大[3-4]。

近几年来，随着细胞生物学和分子生物学的发展，对CHF发病机制的研究逐步深入，现在已经明确了心肌重塑是导致CHF发生发展的关键，心肌重塑在CHF 的发生、发展过程中起着决定性的作用。CHF 的发生从根本上讲是由于心肌细胞、细胞外间质成分发生了变化。心肌细胞的变化主要表现为心肌细胞的丧失和心肌细胞的不良性肥大，心肌细胞的丧失主要包括心肌细胞的坏死和心肌细胞的死亡。心肌细胞外基质的变化主要是胶原沉积和纤维化，表现为心肌肥厚增粗、心腔扩大以及细胞外基质胶原网的组成变化，胶原堆积和纤维组织增生，导致心肌组织硬度增加，心肌细胞收缩力下降，最终导致心力衰竭的发生。心肌细胞的变化和细胞外基质的改变是心室重塑的结构基础。所以防止心室重构的发生发展，首先要保护心肌细胞，使其不发生病变，另外也要防止心肌细胞的纤维化[5-6]。

2.依那普利治疗CHF的研究

有研究表明[1]采用依那普利治疗CHF，其结果表明，经依那普利治疗后能明显降低心肌细胞的凋亡，增加bcl-2、抑制BaX的表达，一定程度上能明显改善心室重塑，故认为依那普利通过血管紧张素Ⅱ的介导作用，增加bcl-2、减低BaX 的表达，减轻心肌细胞凋亡。并且通过临床研究发现，CHF 患者体内纤溶系统功能失衡，呈高度凝聚状态，而该类药物可明显改变纤溶活性状态，从而有效降低心衰患者血栓栓塞事件疾病的发生[7-8]。

3.肼苯哒嗪联合硝酸异山梨酯治疗CHF的研究

TaylorA.L 等人选择有良好应答史的群体参加治疗。将1050 名经纽约心脏协会分级确定为心力衰竭伴心室扩张的患者随机分为接受固定剂量硝酸异山梨酯加肼苯哒嗪和安慰剂标准治疗两组，以各种原因造成死亡、心力衰竭为第一入院原因和生存质量改变的加权值作为试验主要终点的综合评分。结果显示：与硝酸异山梨酯加肼苯哒嗪组相比，对照组病死率明显较高，所以提前结束研究。硝酸异山梨酯加肼苯哒嗪组平均主要综合评分明显优于对照组，并且生存质量改善。通过研究得出了对于重度心力衰竭的患者，联合使用固定剂量硝酸异山梨酯加肼苯哒嗪与包括神经激素阻滞剂在内的标准心力衰竭治疗相比是有效的，并能够提高生存率。

4.依那普利与肼苯哒嗪硝酸异山梨酯治疗慢性充血性心力衰竭的比较研究

JayN.Cohn 等多名学者开展了依那普利与肼苯哒嗪硝酸异山梨酯治疗慢性充血性心力衰竭的比较研究。为了更好地确定血管舒张剂治疗慢性充血性心力衰竭的疗效，他们比较了804 例接受地高辛及利尿剂治疗的男性患者使用依那普利与肼苯哒嗪硝酸异山梨酯治疗的疗效，以双盲的方式随机分配患者每日服用20mg 依那普利或300mg肼酞嗪加160mg硝酸异山梨酯，认为两种治疗方案（依那普利和肼苯哒嗪硝酸异山梨酯）对病死率和生理终点具有不同影响，如果联合使用两种治疗方案，可能会提高疗效[9]。

5.总结

依那普利是血管紧张素转换酶抑制剂，该药用于治疗CHF的机制主要有以下几个方面：（1）能够抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，缓解血管收缩，降低心脏负荷，逆转心肌的重构；（2）抑制缓激肽的降解：缓激肽能够作用于血管内皮，促进一氧化氮等血管舒张因子的释放，抑制交感神经的兴奋性，降低心脏做功，减少心肌氧耗，降低心力衰竭患者的病死率。

肼苯哒嗪是β 受体阻滞剂，近年来用于治疗心力衰竭取得较好的效果，主要原因是：（1）抑制RAAS，降低外周血管阻力，减轻心脏前后负荷，提高心肌能量储备；（2）使心肌β 受体密度上调，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性。两种药物联合使用时具有协同作用，能够改善心脏重构，降低患者的病死率[10-11]。

硝酸异山梨酯属于硝酸酯类药物，是治疗冠心病患者的常用药物，是治疗缺血性心肌病和心力衰竭患者的传统药物，治疗心力衰竭患者的机制在于可以扩张全身的静脉系统，减少回心血量，降低心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用，增加心脏供血供氧，从而改善心力衰竭的症状。