金妙文治疗原发性肝癌经验及临床验案一则

曾晓菡 刘军楼（通讯作者） 金妙文

（1 南京中医药大学 江苏 南京 210000）

（2 南京中医药大学附属医院 江苏 南京 210000）

金妙文教授，研究员，享受国务院特殊津贴，第三批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中西医结合专家，从事中医临床、教学、科研五十余年，擅长治疗中医内科疑难杂症，尤擅消化系肿瘤的诊治。笔者有幸侍诊于旁，现将金教授诊治经验总结如下，以供同道交流探讨

原发性肝癌是一种由多种原因引起的发生在肝细胞或者肝内胆管细胞的癌细胞的恶性增生形成的癌肿，其恶化程度高，易转移，早期多无明显表现，或仅表现为乏力、纳差，一旦出现明显症状多为晚期，晚期症状多表现为肝区的疼痛，食欲不振、厌食油腻、上腹饱胀等消化道症状以及进行性的消瘦、营养不良等全身症状[1]。中医学本无肝癌病名，肝癌一病的不同临床表现散见于中医学的“肥气”“肝积”“黄疸”“鼓胀”“胁痛”“痞气”等病门中[2]。

1.病因病机阐发

金教授认为肝癌的基本病机为正气亏虚，癌毒内阻。正气亏虚为其根本，正气虚弱，不能御邪，因邪毒侵袭、情志不调、饮食损伤、久病耗伤等因素使脏腑功能失调，气血运行不畅，津液疏布障碍，终致气滞、痰浊、瘀毒、湿热蕴于肝脏，导致疾病的发生。其病理因素主要为气滞、血瘀、痰浊、湿热，病位主要在肝，涉及脾肾。

由于肝脏受损，疏泄功能失调，气机运行不畅，则成腹胀，不通则痛，则胁痛，气蕴化火，加之情绪不畅，饮食不节，酿成湿热，熏蒸肝胆，胆汁外溢，不循常道，泛溢肌肤，则成黄疸；气机运行欠畅，影响水谷精微的转输，积蕴成湿，湿蕴困脾，则便溏，不欲饮食，乏力；水湿久留成痰，进一步阻碍气的运行，气滞、痰凝影响血液运行，形成淤血，相互影响，胶结成有形之毒；疾病日久，耗伤正气，影响脾胃先天之本及肾后天之本，终致脾肾两虚，出现腰膝酸软，腰背无力等症。

2.治则治法纲要

金教授认为肝癌的治疗根据其“正气亏虚，癌毒内阻”的病机，确立扶正解毒为其基本治则。根据其气血阴阳亏虚的不同，致病的病理因素的不同以及疾病发展时期的不同确立不同的治法。疾病初期正虚不甚，以消毒散结为主，补益为辅。疾病中期则攻补兼施，行至末期则以补虚扶正为主，攻毒散结为辅。根据气血阴阳亏虚的不同辨证使用益气、养血、滋阴、温阳等法，根据致病病理因素的不同分别选取理气、活血、化痰、散结、利湿、清热之法。金教授主张在治疗整个过程中补虚之法不可或缺，并且以清补为主，不过分使用滋腻之品行大补之事，选用清轻温和之品徐徐补之则正气得充，邪毒得控。

3.遣方用药加减

金教授依据肝癌基本病机，总结前人遣方用药经验，以扶正解毒为基本大法，结合辨证论治，化裁出肝癌基本组方。

金教授基本方组成：

太子参10g、炒白术10g、茯苓12g、炙黄芪20g、制黄精10g、红景天12g、白花蛇舌草15g、半枝莲15g、石打穿20g、龙葵10g、制全蝎4g、炙蜈蚣2 条、炙鳖甲12g、先煎平地木15g、香附10g、陈皮6g、炒谷芽10g、炒麦芽10g。

方中太子参、炒白术、茯苓、炙黄芪、黄精、红景天益气健脾，白花蛇舌草、半枝莲、石打穿、龙葵清热利湿，制全蝎、蜈蚣、炙鳖甲攻邪通络，软坚散结；香附、陈皮理气疏肝，炒谷芽及炒麦芽调脾开胃。

常用加减：黄疸明显者，加茵陈、车前草、田基黄、垂盆草、清热利湿退黄；腹胀明显者加大腹皮、香橼皮、佛手、炒枳壳理气消胀；腰膝酸软者加女贞子，山萸肉，菟丝子，老鹳草，杜仲，楮实子补益肝肾；皮肤瘙痒者加苦参、白鲜皮、土茯苓、地肤子燥湿止痒；便溏者，加白扁豆、藿香、佩兰、生薏仁健脾祛湿。便秘者，加全瓜蒌、火麻仁润肠通便。

4.辨治特点

4.1 衷中参西

金教授认为中医治疗是整体性、系统化的治疗，从宏观把握人体内阴阳的动态的平衡；阴阳失调，疾病乃生，把握住疾病发生的根本才能更好的治疗疾病，现代医学则是从局部或是从微观角度来看待疾病，对于肝癌病灶多采用切除、化疗等方案，较中医更直观，采取的分子靶向及药理研究从一定程度上来说较中医更为精细。金教授认为随着现代医学的不断发展，中医在治疗疾病时也要做到与时俱进，采用西医药理学说来选择使用一部分中药以期达到更好的治疗。

金教授在肝癌的临床诊疗中，除了传统的中医四诊，还会特别询问患者曾经进行过的西医治疗，根据其是否手术、化疗等以及其现有理化检查进行个体化、动态化的调整，以期发挥中西医总体优势，使疾病得以控制，或减少复发。

4.2 复法大方

金教授认为肝癌病因复杂，病程长，现实疾病中多为多种理化因素相互影响，互为因果，故治疗中应采取多种方法复合治疗，复法并不是八法的简单的堆积，而是通过辨证论治，结合患者的病情，采取主次分明，互为辅助的综合治疗。疾病初期患者正气尚充，则以理气化湿，攻邪解毒为主，益气扶正，调理脾肾为辅；疾病中期邪毒愈盛，气滞、痰湿、血瘀之象渐起，正气亏虚之象渐增，则攻补兼施，既行理气祛痰化湿活血之法以攻邪，又注重调补脾肾顾护先天及后天以扶正；末期，正气虚弱，治疗时应以培补正气，益气扶正为主要治法，先顾其根本。

5.病案举例

孙某某，男，55 岁，2018 年2 月27 日因“肝恶性肿瘤TACE术后半月”前来就诊，患者于2018 年2 月13 日因肝恶性肿瘤行TACE 术，术后复查肝肾功能：总胆红素30.9 ↑ALT180.9 ↑，AST124.9 ↑r-转肽酶158.8 ↑，乳酸脱氢酶279 ↑，白蛋白33.6 ↓，白球比0.89 ↓，血脂偏低，凝血指标偏高；血常规：WBC3.2 ↓，RBC3.05 ↓，Hb82.6，pb73 ↓，肿瘤指标正常范围。出院诊断：肝CA，乙肝伴肝硬化，脾肿大伴脾功能亢进，肝腹水；既往乙肝病史。刻下：右上腹部不适，口干，胃纳一般，二便尚调，舌质红，隐紫，苔薄黄腻，有裂纹，脉弦滑。金教授诊断：西医：①肝恶性肿瘤；②慢性乙型肝炎伴肝硬化；③脾功能亢进；中医：肝积（气阴亏虚，痰热瘀阻）。治疗上：拟益气滋阴、清化湿热、软坚消癥、疏肝退黄治疗。组方如下：太子参10g、炒白术10g、厚朴花4g、茯苓12g、炙黄芪20g、楮实子10g、制黄精10g、红景天12g、炒黄芩10g、苦参10g、白花蛇舌草15g、半枝莲15g、石打穿20g、龙葵10g、制全蝎4g、炙蜈蚣2 条、夏枯草12g、海藻10g、生牡蛎25g 先煎、炙鳖甲12g 先煎、茵陈15g、车前草15g、田基黄15g、平地木15g、垂盆草30g、鸡骨草15g、炮山甲6g 先煎、三七粉4g 冲服、制香附10g、陈皮6g、炒谷麦芽各10g；七剂，日一剂，水煎服。嘱患者放松心情，适当体育运动。

2018年3月6日复诊，家属代诉，右上腹疼痛缓解，大便偏稀，日行2 ～3 次，肠鸣，口干舌燥，出虚汗，夜寐欠佳，睡眠时间4 ～5h，右侧卧睡时右上腹压迫感，服抗病毒药物。复查血生化：前白蛋白12 ↓，余值未见明显异常。前法继进，原方加生薏仁12g、白扁豆10g、佩兰10g、熟地10g、山萸肉10g、炙女贞子10g、菟丝子10g、山慈菇10g、泽漆15g、老鹳草15g、炒枳实10g、大腹皮10g、香橼皮10g、佛手6g、赤芍10g，制全蝎改为5g,炙黄芪改为生黄芪20g，去楮实子、黄精、炒黄芩、苦参、生牡蛎、茵陈、车前草、田基黄、平地木、垂盆草、鸡骨草、炮山甲、三七粉、陈皮、谷麦芽。

上方加减治疗4 月2018 年7 月17 日复诊：血生化：r-转肽酶85.5，球蛋白59.6 总胆红素24.7 彩超：肝胆与前相似，睡眠时腰痛，皮肤瘙痒，二便尚调，胃纳一般，脉细滑，舌质红隐紫，苔薄黄腻，拟调理脾肾清热祛风治疗。调整方药如下：党参10g、炒白术10g、厚朴5g、茯苓12g、生薏仁12g、熟地10g、山萸肉10g、女贞子10g、楮实子10g、炙黄芪20g、红景天10g、法半夏10g、陈皮6g、香附10g、炒枳壳10g、炒谷麦芽各10g、地肤子15g、白鲜皮15g、苍耳草12g、苦参10g、土茯苓25g、乌梢蛇10g、鬼箭羽15g、连翘10g、半枝莲15g、蛇舌草15g、山慈菇10g，14 剂，日一剂，水煎服。

再予上方加减调制1 年，2019 年7 月23 日于当地医院行MR 复查病灶较前缩小2/5，血生化：总胆红素32.7 余无明显异常。患者现按时服用中药，每月定期复诊，肿瘤指标正常，肝功能正常。

按语：患者患有肝癌，虽行TACE 术，但有形实邪仍存，治疗上仍需从化瘀消癥，攻邪解毒方向入手，且患者年过半百，体型消瘦，有形实邪耗伤正气，又恐攻邪太过进一步耗伤正气，故攻邪之时不忘扶正，予太子参、炒白术、炙黄芪等增补正气，患者舌红，苔薄黄腻，面黄，既有阴液不足，又兼湿热困扰，予炒黄芩、苦参、白花蛇舌草、半枝莲、龙葵等清化湿热，同时有药理研究[3-5]证实白花蛇舌草、半枝莲以及龙葵三者的有效成分均有抑制肝癌细胞增殖等抗癌作用；茵陈、夏枯草、车前草、田基黄、垂盆草、鸡骨草保肝利胆退黄，全蝎、蜈蚣等虫类药攻邪通络，海藻、生牡蛎、炙鳖甲、炮山甲三七粉软坚散结，活血消癥，香附、陈皮疏肝理气，炒谷麦芽开胃健脾。

2018 年3 月6 日复诊，患者复查转氨酶及胆红素正常，大便偏稀，予去炒黄芩、苦参、生牡蛎、茵陈、车前草、田基黄、平地木、垂盆草、鸡骨草等苦寒之品，加入生薏仁、白扁豆、佩兰健脾化湿；肠鸣阵阵，予酌加炒枳实、大腹皮、香橼皮、佛手、赤芍等理气通腑，时出虚汗则予生黄芪、老鹳草补气扶正，熟地、山萸肉、炙女贞子、 菟丝子等培补先天之本

2018 年7 月17 日复诊，患者复查血生化胆红素升高，皮肤瘙痒，予加强清热利湿，抗癌药物如土茯苓、乌梢蛇、鬼箭羽、连翘、半枝莲等，又添祛风除湿之药如地肤子、白鲜皮、苍耳草、苦参等燥湿止痒

6.总结

综上所述，金教授认为肝癌病机因气滞、痰凝、血瘀等病理因素互为因果，相互胶着影响肝脏疏泄，久而蕴成毒邪，进而影响其他脏腑，终致正气虚衰，癌毒内侵。故治疗上应活血化痰，理气散结，攻毒抗癌，兼顾补虚，并结合自身临症经验，总结出肝癌治疗基本方：太子参、炒白术、茯苓、炙黄芪、制黄精、红景天、 白花蛇舌草、半枝莲、石打穿、龙葵、制全蝎、炙蜈蚣、炙鳖甲、平地木、香附、陈皮、炒谷芽、炒麦芽。并临证加减。