广角视网膜照相系统在眼科早产儿视网膜病变筛查教学实践中的应用

刘 轩，覃亚周，张凤俊，李晶明，刘秋平

(1.西安交通大学第一附属医院眼科，陕西 西安 710061；2.南昌大学附属眼科医院，江西 南昌 330006)

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)是发生在早产儿及低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病[1]，2010年全球流行病学调查结果显示在全球每年出生的1300万的早产儿中，ROP患儿的数量高达到5万人，而我国ROP的发病率近年来也呈上升趋势，ROP的防治任务依然十分严峻[2-3]。早期进行干预治疗大部分患儿可以避免致盲，完备的防治措施将降低患儿致盲率，减轻公共卫生负担。ROP防治的第一步就是早产儿视网膜病变的筛查，因此对需要从事筛查工作的眼科临床医师进行培训成为眼科学教学的重要部分。在以往的筛查中，双目间接眼底镜是最主要的检查工具，眼科学教学的第一个难点就是培训检查者熟练使用双目间接眼底镜，这本身需要较长的一个学习过程；其次由于无法采集图像，使得教学者只能通过示教镜进行演示教学，加之早产儿无法配合检查，教学演示效果不佳；另外，双目间接眼底镜眼底检查的范围有限，在检查患儿眼底周边视网膜情况时需要顶压，对患儿的刺激更大，使其易于哭闹难以配合，延长了检查时间，增加了患儿发生吐奶、反吸、心动过缓等相关不良反应的风险[4-6]。以上种种弊端不仅导致临床教学的效果不佳，更使众多参与培训的眼科医师丧失学习信心，难以胜任早产儿视网膜病变的筛查工作。随着科技的发展，以RetcamIII为代表的广角视网膜数字照相系统逐渐应用于婴幼儿眼底检查，与双目间接眼底镜相对比，RetcamIII具有操作简便，可实时采集眼底和眼前段动态和静态图像，检查范围广等优势，近年来被广泛应用于临床[7]。因此，本研究探讨RetcamIII眼科临床医师培训早产儿视网膜病变筛查教学实践中的应用，并与双目间接眼底镜检查比较，考核两者的教学效果及眼科临床医师学习成长曲线。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究共纳入南昌大学附属眼科医院以及与西安交大第一附属医院合作的从事ROP筛查工作的眼科临床医师，共计28人。将其随机分为两组：一组采用双目间接眼底镜进行观察教学；另一组使用新生儿数字化广域眼底成像系统RetcamIII进行观察教学。本研究已通过医院伦理委员会的审查和批准。

1.2 方法

(1)常规检查准备 所有患儿检查前1小时禁食禁水，双眼滴入复方托吡卡胺滴眼液进行散瞳处理，检查前双眼滴入0.4%奥布卡因滴眼液进行表面麻醉，检查单包裹固定患儿手和脚，助手协助固定患儿头部，使用早产儿专用开睑器开睑。

(2)双目间接眼底镜检查教学法 患儿平卧在检查床上，检查者站在检查床的床头或两旁，戴上双目间接眼底镜，接通电源，调瞳距及投射光斑的位置。调整适度的光线，左手持透镜，透镜距离患眼约50mm，始终保持光源、透镜、瞳孔在一条线上，可以清晰地观察到眼底，依次检查后极部、上方、颞侧、下方、鼻侧。检查周边视网膜时，左手持透镜，右手持巩膜顶压器，轻柔顶起巩膜同样依次检查[8]。检查过程中，学习者可以通过双目间接眼底镜上的示教镜观察到检查者所观察到的图像，检查者通过边观察边示教教学。

(3)RetcamIII眼底检查教学法 患儿平卧在检查床上，检查者坐在检查床头，使用广角视网膜照相系统进行拍摄，常规拍摄患儿双眼眼底5个部位，分别为后极部、上方、颞侧、下方、鼻侧，根据具体情况增加拍摄检查部位。检查过程中，学习者可以通过RetcamIII的实时动态图像及拍摄的静态图像进行观察，检查者通过图像进行教学。

(4)统计学分析 采用统计学软件SPSS 22.0进行分析。两组的考核平均成绩采用均数±标准差来表示，并采用两独立样本Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RetcamIII是眼科临床医师培训早产儿视网膜病变筛查教学实践中的应用方式

目前我国眼科临床医师依照中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014)进行ROP筛查[1]，该指南详细介绍了早产儿视网膜病变，并对ROP病变的分期及Plus病变给出了图片示例。在教学实践过程中，先由示教教师演示操作并先进行图像采集，再让参与培训的眼科临床医师从采集单张眼底后极部图像开始，分步骤多次进行，待后极部图像采集熟练后再进行周边部位视网膜图像采集，根据熟练程度，依次增加直至完成整个筛查过程。在实际临床教学操作过程中，尽量选择一些比较典型的患儿病例进行示教，以中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014)中的图片作为参考，受训医师根据采集的图像给出初步诊断以及诊断依据，示教老师提出意见和建议，使受培训的眼科临床医师最终完全掌握这项操作。经过实际训练操作不难发现，相较于双目间接眼底镜，RetcamIII使用简单便捷，能获取清晰的眼底图像(图1)，帮助眼科临床医师提高ROP筛检能力。

图1 RetcamIII早产儿眼底五方位图像示例A：后极部；B：上方；C：下方；D：鼻侧；E：颞侧

2.2 RetcamIII眼科临床医师培训早产儿视网膜病变筛查教学实践中的应用效果分析

将接受培训的眼科临床医师28名，随机分成两组，第一组采用双目间接眼底镜进行观察教学；第二组使用RetcamIII进行观察教学。我们使用问卷调查及阶段性考核的方式来评估两种教学手段的效果差异。双目间接眼底镜组的问卷调查结果显示：78.6%的受培训人员表示此种方法提高了自己的学习兴趣和实际操作兴趣，71.4%的受培训人员表示此种方法提高了自己的筛查效率及对ROP的掌握程度，57.1%的受培训人员表示该教学方法对临床工作尤其在跟患者家属沟通时具有较大的帮助，64.3%的受培训人员表示此种教学方式值得推广。RetcamIII组的问卷调查结果显示：100%的受培训人员表示此种方法提高了自己的学习兴趣和实际操作兴趣，85.7%的受培训人员表示此种方法提高了自己的筛查效率及对ROP的掌握程度，92.9%的受培训人员表示该教学方法对临床工作，尤其在跟患者家属沟通时具有较大的帮助，100%的受培训人员表示此种教学方式值得推广。对调查问卷获得的数据进行分析，两组在四个问题的回答上，差异均有显著统计学意义。

表1 受培训人员问卷调查情况

阶段性考核形式为至少两名带教老师担任考官，考核的内容主要包括：检查流程、检查熟练度、检查时间、检查部位及初步诊断，每项具有相应的分数，由考官单独给出评分，平均分即为阶段性考核成绩。我们对两组数据进行T检验，两组数据在五个流程上都有显著的差异。

表2 阶段性考核得分情况

我们定义≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，60～69为及格，<60为不及格，具体阶段性考核成绩分布详见表2。对两组考核成绩进行平均值计算得出：使用双目间接眼底镜进行观察教学组的考核平均成绩为(78.4±7.20)分，而使用RetcamIII进行观察教学组的考核平均成绩为(86.9±4.65)分，根据成绩分布结果，我们对两组考核成绩采用Wilcoxon秩和检验，结果显示有明显统计学差异(Z=-2.924,P=0.003)。

表3 阶段性考核成绩分布

3 讨论

ROP是一种可避免的致盲性疾病，通过早期进行眼底检查来发现病变，早期干预才能有效阻断疾病的发生与发展，挽救患儿视力，因此ROP筛查也成为防盲治盲工作的重点。双目间接眼底镜和RetcamIII均是目前用来进行早产儿视网膜病变筛查的重要手段。双目间接眼底镜价格相对便宜且携带方便，但其对操作者要求较高，培养一名能胜任筛检工作的医师所需时间成本高[9]，难以满足大量早产儿筛检工作的需求。随着科技的发展和进步，以RetcamIII为代表的广角视网膜照相系统的逐渐应用于临床，其具有较高的特异度和灵敏度，使得小儿眼底筛查变得相对简单[10]。钟琼蕾等人研究发现RetcamIII与间接眼底镜在早产儿眼底疾病筛查中两者检查结果一致率高，认为RetcamIII在早产儿眼底疾病筛查中也可作为一种有效、准确的检查方法[11]。

本项研究在ROP的筛查教学中比较了双目间接眼底镜和RetcamIII两种不同的检查手段，兼顾受培训者的主观感受，从检查流程、检查熟练度、检查时间、检查部位及初步诊断这五个方面进行教学效果评估。结果显示：使用双目间接眼底镜进行观察教学组的考核平均成绩为(78.4±7.20)分，而使用RetcamIII进行观察教学组的考核平均成绩为(86.9±4.65)分，两者差异显示有统计学意义。从这个结果不难看出，RetcamIII在眼科临床医师培训早产儿视网膜病变筛查教学实践中并不弱于双目间接眼底镜；由于掌握双目间接检眼镜需要一定的学习时间，而RetcamIII的学习曲线相对较短，因此RetcamIII的熟练掌握要明显快于传统双目间接检眼镜,可以更快更好的掌握了ROP的筛查技能，受培训者对RetcamIII认可度也更高。在RetcamIII教学组，受培训者在观摩带教老师的操作演示后，主动操作意愿更明显，问卷调查结果显示，100%的受培训人员表示此种方法提高了自己的学习兴趣和实际操作兴趣，85.7%的受培训人员表示此种方法提高了自己的筛查效率及对ROP的掌握程度，92.9%的受培训人员表示该教学方法对临床工作，尤其在跟患者家属沟通时具有较大的帮助，100%的受培训人员表示此种教学方式值得推广受训者对RetcamIII的接受度更高，认为此项检查手段能激发自己的学习兴趣、提高学习能力，帮助更快掌握筛查技能，值得在临床教学中推广。

大部分早产儿的眼底检查需在新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)进行，操作简便、耗时短的检查方式才能减少不良反应的出现，最大程度的保障早产儿的健康。传统的双目间接眼底镜需要眼科医师手持仪器对眼底各方位进行详细检查以判断是否存在病变，也无法留下客观的临床资料。检查所需的时间与医师的熟练程度密切相关，在对周边视网膜检查时还需要进行巩膜顶压，这一类操作往往会引起婴幼儿哭闹和严重不适，继而产生许多不良反应[5]。婴幼儿无法配合检查，已对筛检工作造成了极大的阻碍，其身份的特殊性使得筛检工作还需要家属的更多的理解，哭闹以及不良反应的出现会给医生与家属之间的沟通带来一定的障碍，这也给年轻的眼科医师造成了巨大的心理压力。多种因素作用下，年轻眼科医师对于ROP的筛检易于产生畏难心理，教学获得的效果欠佳。而采用RetcamIII进行小儿眼底筛查，对小儿的刺激相对较小，而且由于具有实时采集高分辨率图像的功能，眼科医师在进行检查时可以快速完成图片采集后再进行结果分析，检查所需时间大大缩短，家属更易于接受，进而增强医师在开展临床工作时的信心。特别值得一提的是，RetcamIII由于可以采集图像，医生可以利用客观的眼底图像向家属描述检查结果，使得沟通变得更加直观、有效，还可可以对疾病的发生发展及干预后进行记录，提高了小儿家属对医生的信任度，明显改善了医患关系。

然而此项研究中也存在一些不足之处，由于双目间接眼底镜本身所需学习时间长，如果把阶段性评估的时间延长，两组受培训者的教学质量之间差距可能会缩小。另外，RetcamIII设备购置费用昂贵，不仅增加筛检费用，在基层医院也难以推广。不过随着国内的生产厂家进驻市场，类似的广角视网膜照相系统设备价格下降，可移动的简便式检查设备，使得早产儿视网膜病变的筛查变得更加方便，安全高效。

RetcamIII这一可视化的设备帮助增加了眼科医师的信心，缩短了学习周期，提升了教学质量，使受培训者更快更好地掌握技能，进而胜任ROP的筛查工作。由此可见，先进、高效的设备不仅能在疾病的诊治中发挥巨大的作用，其与教学实践的结合，更是有利于专科人才的培养，为公共卫生健康事业发展提供充足的人力保障。不限于ROP的筛查，在眼科乃至医学整个学科的教育探索中，利用科技的进步辅助教学，不再仅仅鼓励学习者知难而上，从客观教育手段的变革来降低学习的难度，帮助学生接受知识与掌握技能，突破教学内容本身的局限性，全方面关注学习者的心理因素，帮助年轻医师从书本更快更好走入临床实践中，满足现代医学发展的需求。