多元化教学模式在神经内科住院医师规范化培训中的应用

王圆圆，李晓宁，李 敏，刘永红

(空军军医大学西京医院神经内科，陕西 西安 710032)

住院医师是医生职业生涯中的最初阶段，也是从医学毕业生成长为合格临床医师的第一步。为了保证临床医师均质化、提高医疗服务质量和水平的治本之策，国家卫计委颁布了全国住院医师规范化培训制度[1]，这一举措标志着住院医师规范化培训(以下简称“规培”)已经成为我国医学人才培养体系中不可或缺的环节，对培养高能力、高素质的临床医师、提高医院医疗质量至关重要[2-3]。优质的培训对培养高层次医学人才起着承上启下的作用，为达到政治思想、职业道德、专业能力及教学与科研等方面皆有提升的目标，设计科学合理且能有效开展的年度课程计划是规培教学工作中亟须解决的关键问题。

与其他学科相比，神经科具有高度的逻辑性、专业性及操作性，诊治对象包括所有年龄段患者，病情迁延或难以治愈，加之专科有创检查及治疗手段的多样性及特殊性，大大增加了临床教学的难度。另外，对于临床医生来说，专业精神、沟通、团队合作和其他关键方面能力的培养也非常重要。

神经内科作为西京医院专科规培基地，在近几年的规培教学中结合学科特点和学员实际情况，通过学习国内外最新教学文献及科室内多次论证，设计出针对脑血管病、癫痫等多发病的多元化教学模式，使规培医师能行之有效地建立临床思维、规范疾病诊治流程、独立查阅权威文献及启发临床科研思维等，同时针对医患沟通及团队合作等软实力的培养也纳入教学重点。总之，希望通过改良版教学模式的推广可以进一步提升神经科住培教学的内涵及质量，保障高素质、高层次医学人才的培养任务。

1 脑血管疾病的课程模式构建

脑卒中已成为我国病死率及致残率的第一位，涉及内科学、神经解剖学、神经影像学等多方面内容，是神经病学教学的重中之重，传统的讲授式教学模式(lecture-based learning, LBL)不能满足学生对相关知识的学习及掌握，本培训基地采用了以问题为导向(problem-based learning, PBL)教学法[4]及以病例为主的病例式教学法(case-based learning, CBL)相结合的模式进行脑血管病的学习。PBL是以问题为导向的教学方法，问题是积极学习的刺激因素，使学习者投入其中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，掌握问题背后的科学知识[5]。有研究发现，PBL培养模式可促进学生提高临床实习的准备水平，且学生之间有更强的合作愿望[6]。PBL是一个强大的课堂过程，它利用问题来激励学生识别和应用研究概念，并将收集到的信息联系起来，进行协作，有效地交流。CBL是基于案例的教学方法，鼓励师生以团队为基础、以学生为中心和以患者为导向探索现实和具体情况。学生以患者为中心、自主学习、科学探究、与同伴协作，培养批判性思维和临床问题解决能力，充分调动学生的主动性及积极性，培养良好的临床思维能力，增强学生的综合素质和自主学习的意识。例如，在脑梗死教学环节，向学生提出“脑梗死TOAST分型、颅内血管分布、粥样斑块形成机制、三偏征等体征定位、二级预防”等问题，同时选取代表性临床病例，不同部位脑梗死(基底节脑梗死、脑干梗死等)，不同病因脑梗死(大动脉粥样硬化型、心源性脑梗死等)，以学生为核心，带教教师为导向，进行开放式、启发式临床教育。查房时由学生介绍病情、系统查体、判读检验检查结果，做出定位定性诊断及鉴别诊断，拟定治疗方案，就问题一一作答，带教教师观摩整个过程，纠正诊疗全程中的各种问题。整个环节从病例准备、课前预习、现场查房到分析讨论、制定治疗方案，引导学生自己总结掌握不同部位、不同病因脑梗死的临床特点及诊疗原则。对于近年来急性缺血性卒中的静脉溶栓及动脉取栓治疗，安排学生和老师一起在卒中中心全程接诊，让学生在临床实践中掌握溶栓及取栓的适应症，全程参与救治过程，在临床实践中掌握脑血管病治疗的新进展。

2 癫痫的课程模式构建

癫痫是神经内科常见的发作性疾病。癫痫发作类型及癫痫综合征种类纷繁，临床症状多样，某些发作症状难以用文字和语言描述，故癫痫的发作症状学是临床教学的重点及难点。长时程视频脑电监测可以记录到癫痫发作症状学及发作期同步脑电的演变过程，借助神经内科脑电监测病区的支撑，可采用PBL+CBL模式要求规培医生参加每周一次的科室视频脑电图读图查房，选取1～2例经典或疑难癫痫病例，提出“患者症状是否为癫痫发作、是哪一种癫痫发作类型或癫痫综合征、如何与其他发作性疾病进行鉴别、如何解读发作期及发作间期的异常脑电图”等问题，和学生一起通过详细问诊、查体、阅读视频脑电图等对上述问题依次解答，从中掌握癫痫发作及癫痫的概念，脑电图在癫痫诊治中的意义以及癫痫发作的急诊处理等知识点，培养学生的专业诊疗技能。学生跟随癫痫专业的教授参与门诊工作，学生和老师共同接诊癫痫患者，在每一例患者的处置过程中掌握不同类型癫痫患者的首选药原则、抗癫痫药物如何起始、如何加量、目标剂量如何确定、服药后的注意事项等一系列慢性疾病的管理规范。多学科教学模式(multi-disciplinary team, MDT)：要求学生全程参与药物难治性癫痫的术前评估工作。由学生辅助带教教师进行患者的常规问诊、查体、多模态评估(包括神经心理、神经电生理、立体定向脑电图技术、磁共振及功能学检查等)，倾听神经内科、神经外科、影像科及心身科专家对病例的临床分析及脑电图讲评、致痫灶定位及下一步的治疗方案(致痫灶切除、迷走神经刺激术、深部脑刺激术等非药物治疗癫痫的方法)。通过全程参与，让学生了解难治性癫痫的临床研究前沿及最新治疗进展，把书本知识鲜活地应用到临床实例上来。

3 神经内科特色课堂的设计

通过定期问卷形式收集每批次学生最关注和难以掌握的问题，在规培大纲的基础上设计神经内科特色课程，强调实用性、经验性、专科性。

3.1 “BASE+CASE”课堂

即神经科基础知识复习环节和临床病例引入环节相融合的模式。精心拟定课程内容，突出课程重点和难点，从神经系统基础解剖、查体与定位诊断入手，依次开展脑血管病专题(脑血管病解剖知识及缺血性脑血管病静脉溶栓治疗、缺血性脑血管病血管内介入治疗、脑小血管病的诊疗进展、脑出血的诊疗、脑血管病的基础及临床研究)、癫痫专题(ILAE最新癫痫及癫痫发作分类的解读、全面性/局灶性癫痫发作的主要类型及电临床特征、抗癫痫药物治疗新进展及不同人群的抗癫痫药物治疗、癫痫的手术治疗及其他非药物治疗、癫痫持续状态的诊断及对策、视频脑电图在癫痫诊断及治疗中的应用)、特色疾病专题(眩晕、帕金森病、认知功能障碍、颅内感染)等，利用多媒体课件，结合文字、图像、动画、声音等形式，生动易懂地将课本知识流畅地引入临床病例中，强化学生理论联系实际能力，形象地将神经内科定位定性、诊断特色思路及疾病谱系贯穿至规培的每一个环节，弥补规培医生在临床实践中理论空白。

3. 2 “文献解读+病例分享”课堂

对神经科疾病认识、诊断、治疗的更高要求离不开神经病学临床研究及临床指南的支撑。制定紧跟国内外神经病学指南更新及热点问题研究的课程，讲授临床指南及大规模、多中心、前瞻性临床研究，指导学生了解临床治疗的依据，为学生节约文献检索和筛选的时间，结合相关病例分享，使其尽快熟悉并掌握神经科常见多发病的精准诊治方案。由经验医学向循证医学教育的观念转变，培养了学生临床科研兴趣及创新意识，提高临床病例诊治分析能力，更加适应于现阶段对临床医师的要求：能看病，会思考，勤分析，常总结。

针对上述教学模式，我们在每一批学员出科考核后发放问卷调查，评价以上教学模式效果并根据学员意见及时调整教学内容。评价项目包含九条评价标准，按“满意”“一般”“不满意”三种选择，当场填写完毕后收回。发放问卷70份，回收70份，问卷回收率100%。问卷调查结果如表1所示，其中在建立临床逻辑思维、促进全面掌握理论知识、拓宽知识面、创新实践能力及提升医患沟通能力等医学人文素养方面学员最为满意。同时，学员有效率地查阅文献、获取信息能力明显改善。

表1 规培生对神经内科多元化教学的评价 [n(%)]

4 讨论

我国住培医师包括三类：有或无工作单位的毕业生、在读研究生及没有临床经验的本科毕业生，且后者占绝大多数，他们只经历了5年医学本科教育(美国是8年)，其年龄小、社会阅历少、所经历的竞争强度较低。另外，不同于美国按年度阶梯对住院医师有明确的进阶要求，我国规培计划是3年不同科室的平行大轮转，并没有根据专业的特殊性进行细分。神经内科教学组借鉴美国的成功经验，制定出行之有效的培训计划，重点关注对学员6项核心职业能力即临床能力(Patient Care and Procedural Skills)、医学知识(Medical Knowledge)、从临床实践中学习和自我提升的能力(Practice-based Learning and Improvement)、人际沟通和交流技能(Interpersonal and Communication Skills)、专业素质(Professionalism)和利用体系内资源的能力(Systems-based Practice)的综合培养。人际沟通和交流技能的培训和考核在中国目前特殊的医疗环境下非常重要，却一直难以实施，不是因为重视程度不够，而是因为我国缺乏相应的方法和手段。LBL教学法被动灌输理论知识等缺点，学员获得的是纯概念性而非感性认识，参与度较低，无法调动学习积极性及主动性，而PBL教学模式与其对比具有以下优点：提升理论实践融会贯通和解决临床问题的技能，使学习观念由被动接受转化为主动求学，强化沟通团队协作精神，学员很快适应从医学生到医生的角色转变。

由于学员学习负担重，深层次地理解问题并分析和解决问题的实践能力需要临床工作的逐渐积累。故引入特色课堂，力争将重要理论及临床问题安排专门时间传授，缓解学员精力及时间不足的顾虑。根据神经内科实际情况及教学内容安排，使PBL教学与特色课堂进行有机结合，充分发挥二者优势同时可有效地规避缺点或制约因素，问卷的结果分析也证明了PBL+特色课堂的教学模式比传统教学模式在神经内科临床规培医师教学中的应用效果更好，有利于提升学生的学习能力和综合素质。

本研究发现，对于提高学习自主能动性(self-regulated learning)不满意比例最高，从高等教育的战略眼光来看，培养学生自主能动性是一项比传授知识更为重要的教学任务，有意识地引导学生独立学习相关临床医学知识，提高其自学能力，对未来培养优秀医生极其重要。自学能力包括文献查阅能力、阅读能力、阅读概括能力、创新思维能力、实践思维与解决问题能力等，笔者认为，以上能力的建立是基于兴趣和好奇心的建立。未来的教学工作中设置更多高质量的CBL教学设计，利用多媒体如图片、视频等方式，设置教学问题，由学生自行查找答案，并分组讨论，也许对激发学员学习兴趣和好奇心有益。

现阶段，各大高校逐步开展大规模开放在线课程(massive open online courses,MOOC)，主要集中在非医学专业及基础医学专业[7-8]，笔者了解到暨南大学医学院病理生理教研室已从2019年即开展MOOC的课程设置及教学应用，得到同行及学生的一致好评。神经内科教学组紧跟5G时代步伐，拟将我科特色教学内容采用MOOC方式进一步推广，力争住培教学品牌工程。

医生是需要终生不断学习的职业，如何在规培医生的教学工作中激发他们的学习兴趣和好奇心对于未来优秀医生的培养至关重要。临床规培医师教学是帮助医学院学生以及年轻医师踏入临床工作的重要阶段，随着医学教育模式的转变，临床教学已不再局限于传统理论知识传授和带教查房的教学模式，注重培养学生的临床思维能力、主动学习能力、人际沟通和交流技能尤为重要，以期为今后的临床医生生涯打下良好的基础。目前，我国统一的神经内科住院医师规培体系已初步建立，但住院医师具体轮转设计和课程设置尚有改善空间。鉴于神经系统疾病的特点及传统教学方式的一些不足，若能将LBL+PBL+CBL+特色课堂的教学模式联合应用，引入临床教学，MOOC推广，优势互补，将会大大丰富教学手段，提高教学效率和教学效果。