牙周科住院医师分层教学培训模式的初步构想

陈 飞，张 忻，曹桂芬，李晓军

(浙江大学医学院附属口腔医院/浙江大学口腔医学院/浙江省口腔生物医学研究重点实验室，浙江 杭州 310006)

住院医师规范化培训(以下简称住培)是医学生毕业后教育的重要组成部分，保障住培质量、提高岗位胜任力是现阶段医学教育的主要任务，对确保医学人才质量具有重要的作用[1]。住培应与医学生的岗位胜任力要素相结合，构建个性化的岗位胜任力模型，使医学生的人才培养与岗位要求相适应[2]。

2013年浙江省全面开展住院医师规范化培训，我院作为培训基地开始接收外单位需要参加住培的学员，后根据相关政策变迁，2015年新招收医学硕士专业学位研究生实施与住培并轨培养，从而使学员差异化情况愈加明显。不同身份、级别和学位类型住培学员的核心能力达标率比较有所不同，在完善和规范化住院医师的培训时间和内容标准过程中，应综合考虑住院医师的来源与学习经历[3]。本文根据牙周科住培实践，提出对不同身份、级别和学位类型的住培学员进行分层教学培训模式，以达到培养具有岗位胜任力的住院医师的目标。

1 牙周科住培学员现况和困难

从2017年9月开始，我院实施的住培模式优化为二轮进科模式，即第一年先轮转牙周科、牙体牙髓科、颌面外科和修复科四个重要科室(此为一进科)，每个科室3个月；第二和第三年再轮转上述四个科室(此为二进科)及其他科室。牙周科每月月均20名住培学员，包括外院委培学员、本校5+3的硕士在读研究生和本院未参加过住培的硕博职工，且不同年级的学员同时轮转。我们发现毕业学校、学历和住培年级都是影响住培学员自身学习能力和学习需求的因素，每个月对住培学员参加小讲课、疑难病例讨论和椅旁教学次数都有所要求，如何针对这一情况在现有培训模式下进行分层教学是一个难题。

2 根据住培考核要求进行内容、人员和考核分层

2.1 根据住培考核要求制定牙周教学主题计划，达到内容分层

如前住培学员现况分析所示，每月在牙周科轮转的学员包含不同年级和不同学历，分层教学强调以住培学员为主体，针对住培学员的年级、学历等不同学习层次进行因材施教，根据教学目标从教学内容和教学活动进行分层。分层教学的目的是培育住培学员的岗位胜任能力，从不同学员的未来岗位出发，根据住培考核要求和教学活动类别制定不同的牙周教学主题计划。具体牙周教学主题计划见图1：

图1 牙周教学主题计划

2.2 对教学小组和住培学员进行分组，达到人员分层

按照国家住培要求，住培学员采取小带教的模式，每名带教教师不得超过3名住培学员。因此按照要求分配学员后，再进行一次分组，以小组形式参与小讲课、疑难病例讨论和椅旁教学。教学小组分为考核小组和带教小组，带教小组和分组后的学员形成一组，考核小组负责考核。小讲课注重常见牙周疾病的诊疗，疑难病例讨论注重多学科联合诊疗和牙周手术专题，而椅旁教学以带教教师临床带教为主，因此住培学员分组依据进科时间、教学活动类别和学历进行分组。一进科负责小讲课，二进科负责疑难病例讨论，一进科和二进科都需椅旁教学，后续再根据学员的学历进行具体分组。具体分组改革如下图2：

图2 教学小组和学员小组分组

2.3 教学小组分层，加强师资培训，统一评分标准，达到考核分层

和学员小组分层类似，教学小组也进行了分层。每个教学小组均由一名高年资带教教师和低年资带教教师组合，如有必要可加入一名未达带教要求的低年资主治医师，提前进入带教组配合带教教师管理学员小组。高年资带教教师负责教学主题方向，把握质量，低年资带教教师负责人员管理协调，把握细节问题。教学秘书根据每月住培学员情况进行学员分组，定期收集学员的日常考核薄弱点，后期可对教学内容适当改进。同时根据教学主题收集病例资料，确定直播授课教学学习计划，在轮转周期内形成系列化教学主题。

因科室之间教学内容和重点有所差别，带教教师除参加各级别的住培师资培训外，还应注重科内的学习培训。按照分层教学培训模式，使用了多种教学方法，因此在进行分组前，应对教学小组成员培训翻转课堂、TBL(Team-based Learning，以团队为基础的学习)、CBL(Case-based Learning，以案例为基础的学习)、PBL(Problem-based Learning，以问题为基础的学习)教学方法和TSDF(Tell-Show-Do-Feedback)椅旁带教，使教学小组熟练掌握各种教学方法，在教学时可以准确引导学员。同时考核小组和带教教师需对各项评分表的评分分数标准统一，以免对同一组评分出现分数差距过大而影响评分有效性。

3 采取多种教学模式，达到教与学的分层培训

3.1 小讲课由老师传统授课改为翻转课堂和TBL教学方法相结合的教学模式

带教小组和学员小组进行组合后，高年资带教教师负责把控学习内容和方向，低年资带教教师负责协调小组成员和解决细节问题，根据学员情况分配教学主题后学员小组进行课前预习及查找资料，小讲课时推举小组代表进行讲课，考核小组进行点评答疑和考核打分。

一进科学员要求掌握常见牙周疾病的诊疗，分配教学主题时应根据学员的不同学历制定适宜的主题内容，因人而异，循序渐进，而不是一味追求高大上的新技术新理念，超越学员的学习能力，从而影响学员的学习积极性。另一方面本院职工均硕士或博士毕业，有较高的科研素养，故应提高牙周疾病新进展文献汇报要求，也可以帮助本科生及硕士在读研究生提高科研思维能力。

3.2 疑难病例讨论由教师传统授课改为TBL、CBL和PBL结合的教学方法

按照分组改革进行带教和学员组合成一个小组，高年资带教教师根据学员小组情况分配疑难病例，以疑难病例的临床问题为导向，激发学生的学习热情，全面快速学习临床知识和积累经验，给出诊疗方案和具体治疗措施，由小组代表进行汇报，考核小组进行点评答疑和考核打分。同时提供疑难病例的高年资带教教师将疑难病例的后续复诊资料包括口内照、X线片、牙周电子查表、手术术式等在汇报后展示给小组成员，帮助住培学员比较分析自己的方案和实际方案的差别，有利于病例的完整性跟踪。

二进科学员已轮转过四大科室和部分其他科室，基本掌握了常见口腔疾病的诊疗，多学科联合诊疗理念比一进科强，操作技能考核上也有担任牙周手术助手的要求，属于进阶式培养。在分配疑难病例资料时可以根据学历不同进行分配，本科学历和硕士在读的研究生应该以重度牙周炎的诊疗和最基本的牙周手术为主，硕士和博士研究生住培结束后多定科在其他科室，可以考虑牙周-修复-正畸多学科联合诊疗和考核要求外的牙周手术治疗内容如引导性牙周组织再生术、膜龈手术等。硕士和博士的文献搜索能力要强于本科学生，在分配病例时可以考虑罕见病例，促使其去外文检索。

3.3 TSDF椅旁教学模式

教学查房是临床教师通过对典型病例诊治过程的集体示教和分析，地点主要在病房。口腔科主要门诊为主，在牙椅旁对学员的临床思维能力、动手操作能力、交流沟通能力、语言表达能力等进行系统培养的教学活动，简称椅旁教学。我院提出了TSDF椅旁带教模式，并通过浙江省高级师资培训在全省口腔住培工作中推广。T即Tell，讲解牙周疾病相关理论知识，根据病史、检查结果，引导学员分析推断出可能的疾病诊断，并制定出治疗方案；S即Show，带教教师进行临床操作规范化示范和讲解，学员观摩学习操作技能，并可提出疑问；D即Do，学员进行临床操作，带教教师全程监督指导，发现问题及时纠正；F即Feedback，带教教师通过观察学员操作过程及其实践结果，评估学员的临床实践能力并进行评价反馈。

椅旁教学以小组化进行，按照之前的分组形式进行分组，每月进行一次TSDF椅旁教学。一进科和二进科的教学目标有所不同，二进科要求对牙周基本手术有一定的了解，因此一进科教学主题是常见牙周疾病的诊疗，选择TSDF椅旁教学模式，对常见牙周疾病的诊断和治疗进行椅旁教学。二进科的教学主题是牙周翻瓣术、龈瘤切除术、牙冠延长术，因学员无法作为手术者进行实践，因此主要是TS(Tell-Show)椅旁教学。为不影响正常手术过程，带教小组里的高年资带教教师在手术室进行牙周手术，手术过程通过视频转接到手术室外显示屏上，低年资带教教师对手术过程进行详解，小组学员提出疑问讨论，带教教师进行解答。住培学员应完成大纲中的教学目标，不同学历分组教学进度和偏重可不同，本科生和硕士在读研究生应注重培养常见牙周疾病的检查和诊断，培养临床思维能力，培养手工洁刮治器械的使用，利于第二年国家口腔执业医师资格考试顺利通过。硕士和博士研究生应注重培养发散思维能力，培养多学科联合理念，同时对新技术适当讲解，促使其在小讲课和疑难病例讨论中搜索文献完成知识转化。

3.4 线上线下混合式教学，充分利用网络工具

尽管小讲课和疑难病例讨论采取了学生为主、老师为辅共同参与的模式，但传统授课模式的教学理论还是不可缺少。我们在分层教学的同时，也应注重基础理论和基本技能的培训，可以通过线上教学来实现。

线上教学根据教学内容采取三种形式：课件自学、微课自学和直播授课。①课件自学：主要针对科室纪律、住培轮转考核要求、院感质控、诊疗中注意事项等，图文结合、重点突出制作PPT课件，上传至我院的住院医师规范化培训系统，作为入科教育，要求住培学员利用课余时间自学；②微课自学：针对牙周基础理论知识的授课内容录制微课视频，如牙周龈下手工刮治器械的识别与使用技巧、超声牙周刮治原理与技术、牙周手术常规器械识别及使用、牙周检查技术与常见牙周疾病诊断、全身性疾病与牙周病的关系等。前三项应采取PPT授课录制和器械操作视频录制相结合，后两项则采取纯粹PPT授课录制微课，上传至我院住培系统，学员自学；③直播授课：针对牙周治疗多学科诊疗、牙周手术等复杂内容，如重度牙周炎的诊治、牙周病的治疗计划、牙周-正畸-修复多科学联合治疗、牙周基础性手术、牙周再生性手术和牙周膜龈手术等。直播授课使用钉钉直播授课，因直播授课视频在12月内可回放观看，且每个人的观看时间和回看时间均有记录，方便后期统计分析。

4 严格出科考核，分析分层教学培训模式效果

4.1 住培学员考核分为日常考核、小组考核、出科考核

日常考核分为日常理论考核和日常临床考核。日常理论考核针对课件自学、微课自学的内容设计试卷，以选择题为主，录入我院住培系统，初入科和出科时发起1次考试，统计分析理论知识掌握程度和轮转效果。日常临床考核使用Mini-CEX(Mini-Clinical Evaluation Exercise，迷你临床演练评估)评价表和DOPS(Direct Observation of the Performance of Practical Procedures，操作技能直接观察评估)评价表，由带教教师分别对临床实践能力和临床操作技能进行考核[4-5]，初入科和出科时发起1次考核。

小组考核分为小讲课考核和疑难病例考核。科室分为四组，每5～7名学员一组，每组每月进行一次小讲课汇报和疑难病例汇报。根据汇报态度、汇报内容、汇报方法、汇报效果设计考核评分表，由考核小组对汇报进行评分，同时设计调查问卷调查和相关理论考试，利于统计分析分层教学的效果。

出科考核包括病例汇报和操作技能考核。汇报的病例是学员在临床中接到的病例，但带教教师需根据学员层次把控病例的难易度，同时指导相关文献查阅的方向。根据病例的病史采集、临床检查、诊断鉴别诊断、治疗计划、治疗效果等设计考核表，由2名其他带教教师进行考核评分，取平均分。操作技能考核参考住培结业考试的考核评分表，使用体格检查、病史采集、操作技能(龈上洁治或牙周检查)和病历书写四张评分表，由2名其他带教教师进行考核评分，取平均分。

5 结语

浙江省新模式住院医师规范化培训从2011年开始施行，2013年全面铺开[6]，为全省培育有岗位胜任能力的住院医师做出了巨大的贡献。岗位胜任能力是住院医师的基本能力，实践教学中提高年轻医生的岗位胜任能力，要明确培养目标、加强师资队伍建设，改革教学方法[7]。以岗位胜任力为核心、以分类分层为路径、以模块化内容为手段的“分类分层”培训模式，是我国住培改革的新思路[8]。综合能力的培养是医教协同模式下口腔医学专业学位研究生临床工作特点的人才培养制度[9]，在临床实践中采用由浅入深、由易到难的分层式进阶式训练方法，而在临床思维培养中要采用多元化教学，通过序列化的进阶培训方法，才能符合医学教育改革的方向，达到培养合格的新型人才目标[10]。

硕士专业学位研究生培养与住培并轨合一，外单位委培学员多以本科生为主，加上本院硕博学历职工住培，导致参培人员多元化，使得分层教学成为一定难度。我科在住培教学上始终在积极探索、不断进取，针对不同层次的住培学员，我们应该明确教学目标，在教学师资和住培学员上都进行分层，与时俱进采取新的教学方法如翻转课堂结合TBL教学法、CBL为主体的疑难病例讨论、TSDF椅旁教学和混合式教学模式，同时要加强师资自身的教学能力，争取培养出有岗位胜任能力的住院医师。