基于肾脏一体化+动漫视频融合教学平台在肾脏病学专业学位研究生教育中的应用研究

梅 玫，潘乾广，唐茂芝，周 强，孙珊珊，赵洪雯，申兵冰

(1.重庆市沙坪坝区人民医院肾内科，重庆 400038；2.陆军军医大学第一附属医院肾科，重庆 400038；3.陆军军医大学第一附属医院病理科，重庆 400038)

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease，CKD)已成为威胁人类健康的重大健康问题之一。全球CKD患者数预计占世界人口的9.1%。其中，中国CKD患者人数达1.323亿，一旦进入终末期肾病则需要采取透析和肾移植治疗，成了巨大的社会负担[1]。CKD患病率的逐渐升高和诊疗技术的不断更新，催生出了对肾脏病医师的巨大需求。结合《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》中“把改革创新作为教育发展的强大动力”的精神和“大力发展专业学位、培养应用型人才”的要求[2]，教育部卫生部联合颁布《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，意见中要求在培训过程中拓宽知识面，突出应用和强调解决实际临床问题，培养以岗位胜任力为导向的高层次应用型临床医师，实施“卓越医生教育培养计划”[3]。所以，如何应对新时代肾脏病学医学教育的挑战，大力推进肾脏病学专业学位研究生培养机制改革，以便培养出一大批“卓越肾脏病医师”及学术骨干，已经是摆在我们面前亟待解决的重要问题。鉴于CKD的临床特点，目前国内外积极倡导“肾脏一体化”管理模式,即通过对在CKD各阶段的特点进行病因治疗、延缓肾功能衰竭管理,以及终末期肾病的血液透析、腹膜透析和肾脏移植的综合替代治疗相结合,将CKD患者进行科学有效的全程管理[4]，这对我国传统的肾脏病学教育偏重于肾脏内科知识和技能提出了新挑战。所以，新时代的肾脏病医师教育模式必然需要突破传统肾脏病学医学教育的缺陷，从单纯的肾脏内科扩展到肾脏病学的整体，全面地掌握关于“肾脏一体化”的肾脏病理、血液净化以及肾移植等相关专业知识，并在此基础上学有所长，成长为符合时代要求的卓越肾脏病学医师。陆军军医大学第一附属医院肾脏科是目前国内少有的具有“肾脏一体化医教研特色平台”的综合肾脏病医学中心，即同时拥有“肾脏内科、肾脏病理、血液净化和肾脏移植外科”4个亚专业诊疗单元，具有对CKD患者一体化综合管理的平台优势，并针对目前对高层次肾脏病学应用型人才的迫切需要，设计了以我科“肾脏一体化医教研特色平台”为基础，利用互联网+动漫融合教学新技术为特色，探索并实施卓越肾脏病医师创新培养计划，以便创建一条现代肾脏病学医师成才的新途径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取陆军军医大学第一附属医院肾科2017～2020年之间的70名肾脏病学专业学位研究生作为研究对象，并随机分为两组。其中，实验组学员35名，采用肾脏一体化+动漫视频融合教学平台进行教学；对照组学员35名，按照传统临床教学方法进行教学。两组学员在基本情况具有可比性，所有学生对本研究均知情同意。

1.2 研究方法

采用实验对照研究方法：实验组采用肾脏一体化+动漫视频融合教学平台进行教学。对照组则继续按照传统的教学计划进行培训。两组学生在年龄、性别、入科前肾脏病学基础知识测试成绩等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 教学实施

对照组教学：对照组采用传统的临床教学方法，即基于带教教师和学生的讲授学习教学方法。学生入科后由指定分配的带教教师负责全程的临床带教、专业知识点传授和集中理论小讲座学习。由科室统一安排的副高职称以上教师定期进行教学查房和疑难病例讨论。学生定期参加科室组织的读书报告和其他学术活动，并可利用科室公众号和科室网站上的视频课件进行辅助学习。

实验组教学：实验组采用肾脏一体化+动漫视频融合教学方法。①学生根据入学时的专业方向和爱好，在肾脏内科、肾脏病理、血液净化和肾脏移植外科4个亚专业中选择其中1个亚专业作为重点培养方向，并安排较多的学习时间。学生同时也必须在其他3个亚专业分别进行通关式序贯培养。主要流程为：学生在4个亚专业中都要指定相应亚专业的培训导师，并按顺序进行全亚专业学习。学生只有通过上1亚专业的学习并考核合格后才能进入下1亚专业继续学习，直到所有4个亚专业方向全部考核合格后方可参加出科考核。②我们开发了肾脏病学各亚专业教学内容的动漫视频，放入微信公众号和科室互联网平台作为实验组学生的辅助教学手段。学生上网学习动漫视频课程后，需要对动漫视频的知识点进行定期考核。③科室其他公共的学术活动和教学资源，实验组和对照组可以同样利用。

1.4 教学效果评价

理论考核：将肾脏病学各亚专业的理论知识编辑成题库,录入计算机考试系统,题型为单选和多选题。学生采用上机考试的方式进行理论考核,满分为100分，各亚专业的分值分配为：肾脏内科40分，肾脏病理20分，血液净化20分，肾脏移植20分。

实践技能考核：实践技能考核的内容包括：问诊查体、肾穿刺活检术、动静脉内瘘成形术、肾脏病理基本读片、肾移植外科基本技术(穿脱手术衣、外科消毒、缝合术)。其中，肾穿刺活检术、动静脉内瘘成形术学生均作为一助，由手术者根据实际表现打分。以上5项各20分，技能考核满分为100分。

教学反馈问卷调查：采用自行设计的调查问卷，用15个问题对实验组学生进行了教学效果、教学效率和满意度的问卷调查。调查内容包括课程安排、教学模式的满意程度,课程未来的规划以及对自身能力提高的评价等。所有学生以不记名方式填写反馈问卷。我们采用Likert 5级计分法，每个问题的分数范围为-2分～2分(-2=强烈不同意，-1=不同意，0=中等，1=同意，2=强烈同意)，采用平均值(即每个问题的得分之和/学生总人数)来反映课程的特点和学生的喜好程度,得分为正意味着学生对这种教学方法持正面评价。问卷克朗巴赫系数为0.82。

1.5 统计学分析

将最终收集的数据采用 SPSS16.0软件进行统计学分析。考核成绩采用(均数±标准差)来表示，数据服从正态分布，两组比较采用t检验，若P<0.05则认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组和对照组学生的一般情况比较

实验组学生和对照组学生入科前年龄、性别以及肾脏病学入科测试成绩比较,其差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组学生的基本情况

2.2 理论考核结果分析

分别比较实验组学生和对照组学生的理论考核成绩总分以及各亚专业得分,结果显示实验组的理论成绩明显高于对照组,且差异具有统计学意义(P=0.02)。按亚专业成绩比较，在肾脏内科和血液净化2个亚专业方向，虽然实验组平均成绩高于对照组，但并无统计学差异；但在肾脏病理和肾移植2个亚专业方向，实验组平均成绩明显高于对照组，差异有统计学意义，这说明传统的教学方法在肾脏病理和肾移植2个亚专业方向的教学上存在缺陷，学生可能在将来的工作岗位上不能满足新时代卓越肾脏医生的全面的岗位能力要求，见表2。

表2 两组学生的理论考核成绩比较

2.3 实践技能考核结果分析

分别比较实验组学生和对照组学生的实践技能考核成绩总分，以及各单项得分。结果显示实验组的技能考核成绩明显高于对照组，且差异具有统计学意义。技能考核的单项得分分析，问诊查体、肾穿刺活检术这2项成绩，实验组和对照组之间无明显差异。在动静脉内瘘成形术、肾脏病理基本读片、肾移植外科基本技术这3项成绩，实验组高于对照组，且有统计学差异，见表3。

2.4 实验组问卷调查结果分析

向实验组学生发放问卷35份，回收有效问卷35份，有效问卷回收率为100%。调查结果显示,问卷分数范围为-0.31分～1.46分。15个问题中有13个

表3 两组学生的技能考核成绩比较

问题得正分数，这说明肾脏一体化+动漫视频融合教学总体上是积极有效的，受到了学生的认可。得分较高的问题是“新教学方法有助于提高肾脏科相关课程内容的学习效率和成绩”和“新教学方法有助于弥补专业知识中的短板”。2个得负分的问题是“我能够轻松地完成课前预习” 和“我能够容易地完成教学要求的文献阅读”，具体结果详见表4。

表4 实验组学生教学效果反馈问卷表

3 讨论

3.1 基于肾脏一体化+动漫视频融合教学方法可推动以卓越肾脏科医师为培养目标的研究生教学改革的发展

肾脏病学是我国医疗卫生体系的重要组成部分，在国家经济发展转型升级与医疗卫生体制改革中，均发挥着至关重要的作用。随着CKD在中国发病率越来越高，透析和肾移植患者的医疗费用也逐渐成为医保最重的负担之一，从而催生了对“卓越肾脏病医师”的巨大需求。为更好地减轻CKD的沉重负担和优化疾病管理模式,除了积极有效的CKD各阶段的治疗方案,更应结合不断创新和优化的慢性疾病随访管理模式,全程追踪患者疾病动态变化,给予及时的指导管理，从而实现肾脏一体化的CKD科学管理模式。然而，由于肾脏一体化综合管理对医务人员的知识和技能的广度和深度都提出了更高的要求，而传统教育培养出来的肾脏科医生对目前的医疗现状会越来越力不从心。从国际肾脏病学教育实践来看[5-7]，目前传统肾脏病学教育不能适应“肾脏一体化”管理存在的突出问题包括：①肾脏病学的诊疗技术的发展要求新时代的肾脏科医生需要具备更为全面的知识和技能；②现行专业学位研究培训体系产出的人才素质与用人单位的要求之间存在相当差距的矛盾；③传统的教育模式平台难以适应现代肾脏病学教学的发展和要求。所以，当代需要培养的“卓越肾脏病医师”更需要具备扎实的医药学专业知识，在通晓肾脏病学各亚专业的知识的基础上有所专精，并能结合实际工作发现问题、提出问题、分析和解决问题，胜任医学研究、临床及社会服务等方面的能力。为适应时代对肾脏病学高层次应用型人才的需求，迫切需要在培养层面进行大胆的尝试和改革。

遵循临床肾脏一体化管理的需求，本项目依靠陆军军医大学第一附属医院“肾脏一体化诊疗的特色平台”的优势(肾脏内科-肾脏病理-血液净化-肾移植)，以融合动漫视频辅助教学为特色，在肾脏病学专业学位研究生培养方案中实践亚专业过关升级培养模式，探索层次应用型人才——“卓越肾脏病医师”的新培养体制。希望通过培养体制和教学手段的改进，能够促使专业学位研究生具备扎实的医药学专业知识，在通晓肾脏病学各亚专业的知识基础上有所专精，并能结合实际工作发现问题、提出问题、分析和解决问题，具备胜任医学研究、临床及社会服务等方面的能力。

3.2 基于肾脏一体化+动漫视频融合教学方法可以明显提高教学质量并弥补传统教学中的知识短板

本研究的结果显示，无论是在理论考核成绩还是实践技能考核成绩，实验组学生测试成绩均高于对照组学生,且差异有统计学意义。具体从各个不同的测试单元分析整体成绩提高的原因，可以发现在肾脏内科和血液净化这两个传统的肾脏病学重点教学单元，实验组成绩虽然好于对照组成绩，但差异并无统计学意义。实验组和对照组之间的测试成绩主要差异恰恰来自传统肾脏病学教学的短板：肾脏病理和肾脏移植这两个亚专业方向。在这两个亚专业的理论和实践技能测试中，实验组成绩明显高于对照组，且具有统计学差异，最后导致了整体成绩的领先。

基于肾脏病学的特点，肾脏病理对于临床诊疗的意义不言而喻。临床肾脏病理读片会已成为国内外高水平肾脏病学中心的重要学术活动，临床医生和病理医生将共同参与做出最后的病理诊断。这就给我们的专业学位研究生教育提出了新的要求，需要对过去的教学短板-肾脏病理做出弥补。而肾脏移植手术目前已成为全球最多的器官移植手术。接受肾脏移植受者的术前血液净化治疗和并发症防治以及术后免疫抑制剂调整和移植肾疾病的诊疗都需要肾脏病学医生的参与。目前除了陆军军医大学第一附属医院，还有东部战区总医院和浙江大学医学院第一附属医院都已将肾脏移植纳入新的肾脏病中心进行管理。所以，我们继续把肾脏内科和血液净化作为教学终点，但同时把肾脏病理和肾脏移植明确了学生需要学习并完成的亚专业方向，并分配了更多的时间。从教学效果来看，学员在传统亚专业方向成绩稳步提高的同时，知识储备在传统的短板领域得到了明显的改善。

3.3 基于肾脏一体化+动漫视频融合教学方法得到了学生的认可

近年来，互联网+及社交平台教学模式以其不受空间限制、信息储存量大、形式多样、使用成本低等特点备受重视[8-9]。但是，如何在互联网平台上进行高质量的教学活动仍然是重要的课题。动漫视频相较于传统的PPT，具有形象逼真、动态呈现、图像细腻无损放大等特点，更易被学员接受，能在相同时间内吸收更多的知识点，并具有更难以磨灭的记忆。本研究结果显示,实验组学生对基于肾脏一体化+动漫视频融合教学方法持肯定态度。从调查反馈问卷情况来看，学生认为肾脏一体化+动漫视频融合教学最大的障碍在于“我能够轻松地完成课前预习”和“我能够容易地完成教学要求的文献阅读”这两项。分析其原因，和我们提高了肾脏病理和肾脏移植这两个亚专业方向的学习强度有关。因为这两个亚专业方向本身就是传统的教学难点，尤其是肾脏病理分型诊断和肾脏移植免疫抑制剂的分类使用。所以，在新的教学模式下，学生必须付出更多的时间进行文献阅读和学习。但是，这样的付出是非常值得的，因为这是新时代“卓越肾脏病医师”的内在要求。在其他方面，调查问卷结果显示,基于微信平台的翻转课堂教学方法有助于知识的获取途径,自主控制学习的进度和频度显示新的教学方法能够提高学生的自主学习能力，拓展临床思维，弥补专业知识短板，并提高学生的职业自信。

4 结语

为适应时代对肾脏病学高层次应用型人才的迫切需要，遵循肾脏病学人才成长的特殊规律，我们以“肾脏一体化医教研特色平台”为基础，以互联网+动漫融合技术为特色，以专业学位研究生教学改革为突破口，注重学生实践能力和素质培养，以期构建全新的具备肾脏一体化管理能力的“卓越肾脏病学医师”人才培养模式。目前，我们的初步研究证明了这一教学模式能够提高学生整体专业素质。但由于样本量较少，研究周期不够充分，尚需继续改善和丰富教学方法，完善肾脏一体化+动漫视频融合教学模式，以便为肾脏病学专业学生研究生教育改革实施提供新思路。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明梅玫：课题设计、实施、技能授课、论文撰写；潘乾广：文献查阅、课题实施、技能授课；唐茂芝：课题实施、数据统计分析；孙珊珊：课题实施、文献查阅、技能授课；周强：课题实施、技能授课；赵洪雯：课题设计、论文撰写；申兵冰：课题设计、课题实施、论文撰写、审阅