早期血清乳酸清除率预测脓毒症患者预后的价值

姬 涛，高 洁

1解放军总医院第一医学中心 急诊科，北京 100853；2北京市通州区第二医院 内科，北京 101102

脓毒症是临床常见急重症，病死率极高[1-2]。近年来随着“拯救脓毒症运动指南”的发布和实施，脓毒症的治疗水平明显提高，但整体预后依然不佳[3-5]。脓毒症的病理生理特征为感染诱发不可控制的全身炎症反应，引起组织低灌注、缺氧以及血流动力不稳定，进一步发展为多脏器功能衰竭，甚至死亡，早期识别并干预组织低灌注状态并发症有助于改善整体预后[6-8]。血清乳酸是细胞无氧代谢的产物，可反映机体氧代谢和组织灌注状态，且与急重症患者预后显著相关[9-12]。但临床中常规检测的血清乳酸清除率对脓毒症患者组织低灌注状态及预后是否具有预测价值尚无定论。本文采集解放军总医院第一医学中心急诊收治的198例脓毒症患者的临床资料，分析早期血清乳酸清除率在预测脓毒症患者并发症和死亡风险中的价值。

资料和方法

1 资料来源 选取2015年5月- 2017年5月在解放军总医院第一医学中心急诊科就诊的脓毒症患者198例，进行回顾性分析。入组标准：1)在急诊初诊为脓毒症；2)年龄＞18岁；3)在入急诊时查血清乳酸值，在入急诊后6 h再次测量血清乳酸值。排除标准：1)合并急慢性肾功能衰竭、肝功能衰竭、肿瘤、糖尿病和自身免疫病；2)妊娠；3)未检测血清乳酸值、临床病历资料不完善。脓毒症的诊断医疗依据指南进行[13]。所有患者均签署了知情同意书。

2 方法 患者入急诊后按照脓毒症治疗规范进行积极治疗，包括液体复苏、血管活性药物、抗生素、机械通气和血液净化等[14-15]。在患者就诊初检时检测血清乳酸值，在6 h时再次检测血清乳酸值。乳酸清除率计算公式：

(初始血清乳酸值-第n小时血清乳酸值)/初始血清乳酸值×100%。

早期血清乳酸清除率为6 h时乳酸清除率。由1名医生基于急诊电子病历系统采集患者的临床信息，由另外1名医师核实。采集的临床数据包括患者年龄、性别、合并症、SOFA评分、APACHEⅡ评分、就诊时中心静脉氧饱和度(ScvO2)、动静脉二氧化碳分压差(PvaCO2)、平均动脉压和中心静脉压等生命体征[16]。

3 预后分析 对所有患者进行定期电话随访，随访持续至出院后90 d或患者死亡。此处，死亡定义为全因死亡。研究主要终点为急诊出院后90 d内死亡率。研究次要终点为组织灌注状态，本研究以ScvO2为组织灌注状态评价指标。分别以单因素分析和多因素分析评估早期乳酸清除率与脓毒症患者组织灌注状态和临床预后的相关性。

4 统计学方法 使用SPSS23.0进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，以-x±s表示。正态资料两组间的比较为成组t检验或校正t检验(统计量为t)。偏态资料采用Wilcoxon秩和检验(统计量为Z)。计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验(统计量为χ2)。影响因素的综合分析为多因素非条件logistic回归，采用逐步后退法进行变量的选择和剔除。本研究统计推断的检验水准α=0.05。

结 果

1 患者一般情况 本研究共纳入198例脓毒症患者，其中男性106例，女性92例，平均年龄为(58.6±13.2)岁，平均体质量指数为(22.6±5.8) kg/m2，平均SOFA和APACHEⅡ评分分别为8.2±2.3和17.8±8.8。198例患者中，73例(36.9%)合并糖尿病，108例(54.5%)合并高血压病，120例(60.6%)血脂异常。198例急诊就诊时平均动脉压、中心静脉压和静脉动脉二氧化碳分压差分别为(62.5±12.5) mmHg、(12.3±3.1) mmHg和(9.8±3.3) mmHg，平均中心静脉氧饱和度为79.3%±5.8%，早期乳酸清除率均数为14.2%±9.3%。

2 脓毒症患者预后的单因素分析 在出院90 d的随访中，45例(22.7%)死亡。死亡患者的早期乳酸清除率较存活患者低(P＜0.05)。此外，死亡患者的SOFA评分和APACHEⅡ评分均较存活患者高(P＜0.05)。在组织灌注方面，死亡患者的ScvO2明显较存活患者低，而PvaCO2则明显高于存活患者(P＜0.05)。此外，年龄、性别、合并症以及其他实验室指标与出院90 d脓毒症患者死亡无明显关联。见表1。

3 脓毒症患者预后的多因素分析 建立非条件logistic回归模型，以脓毒症患者预后状况为应变量，赋值1=死亡，0=生存。以前述单因素分析(表1)中P＜0.10的指标/因素为自变量。其中部分为连续数值的自变量，参考两组总均值或中值进行分段(分层)，转化成两分类变量，以提高统计效率并使回归结果清晰。各变量赋值见表2。回归过程采用逐步后退法，可见APACHEⅡ≥18和乳酸清除率＜19%是患者90 d全因死亡的危险影响因素(P＜0.05)。见表2。

表1 脓毒症患者出院后90 d全因死亡率相关因素的单因素分析Tab. 1 General and clinical characteristics of the septic patients

表2 脓毒症患者出院90 d全因死亡的logistic回归分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors associated with mortality of septic patients

讨 论

脓毒症是危重症医学研究的热点和难点问题，其是以感染诱发的全身炎症反应为特征的临床综合征，死亡率高达30%左右[17-19]。本研究对198例脓毒症患者进行了预后分析，结果显示脓毒症患者出院90 d后死亡率为22.7%，死亡患者的早期乳酸清除率明显低于存活患者。脓毒症的病理生理机制为感染诱发不可控制的炎症反应，导致组织低灌注、无氧代谢增加以及乳酸堆积，进而引起多脏器功能衰竭，甚至死亡[20]。因此，乳酸水平可以反映脓毒症患者组织灌注状态、病情严重程度以及预后[21-22]。但单纯监测血清乳酸水平只能反映即刻组织氧合状态，无法反映机体对治疗的应答以及病情发展变化状况[23]。本研究中患者就诊时检查的初次血乳酸水平与死亡率无关。因此我们认为单纯检测基础血乳酸值对于脓毒症的预后判断意义不大。

血乳酸清除率可以动态监测血乳酸水平的变化，弥补了单次血清乳酸测定的缺陷，可以更好地反映治疗反应以及病情变化，并且已在危重症的预后判断中得到应用[24-25]。脓毒症患者存在全身组织灌注不足及局部组织低灌注等情况，心肺功能不全则进一步降低了氧供，不能满足机体代谢需求，进而导致乳酸生成增加；炎症反应可引起血管内皮细胞损伤，先激活纤维蛋白溶解机制后又抑制其活性，引起纤维蛋白凝块的沉积，导致血流减速、组织器官低灌注，诱发全身组织缺氧，血乳酸水平升高，其次，脓毒症患者出现的癫痫发作及肢体抽搐、应激反应以及部分药物、毒物抑制氧化还原酶的产生等均可引起血乳酸升高[26-27]。脓毒症患者经过规范化治疗后，如果血清乳酸得到有效清除，提示患者对治疗反应较好，组织灌注得到改善，病情得以恢复，提示预后良好，反之亦然[28]。因此乳酸清除率可以作为脓毒症重要的预后评估指标，此结论在本研究中得到了印证。

早期诊断和治疗对于脓毒症患者非常重要，可有效提高生存率[29]。因此本研究采用了早期乳酸清除率作为评估指标，即治疗6 h时的乳酸清除率，可以更有效监测早期病情进展变化，观察组织灌注情况，指导早期治疗，实现及时干预[30]。此外本研究的198例脓毒症患者的早期乳酸清除率均数为14.2%±9.3%，与国内外同类脓毒症相关研究基本一致[31-32]。对于脓毒症患者而言，血清乳酸清除率低提示经过早期治疗后机体组织灌注和氧代谢无明显改善，体内堆积的乳酸无法被有效清除，发生严重并发症以及死亡的风险显著增加。

此外，本研究还对年龄、性别、合并症、就诊时生命体征、ScvO2、PvaCO2、APACHEⅡ评分和SOFA评分与脓毒症患者死亡率的相关性进行了分析，发现ScvO2、PvaCO2、APACHEⅡ评分和SOFA评分与死亡率显著相关。ScvO2和PvaCO2被认为是反映组织灌注状态的指标，已被证实与脓毒症预后相关[21]。而APACHEⅡ评分和SOFA评分是学界公认的脓毒症严重程度和预后评估指标，其临床意义已经在多项研究中的到证实。本研究在多因素分析时将上述已知因素和早期血乳酸清除率共同纳入多因素回归模型中，发现早期乳酸清除率(低)也是脓毒症患者死亡的危险因素，进一步确认了早期乳酸清除率在脓毒症患者预后判断中的临床意义。

ScvO2是反映组织氧摄取率的临床指标，常被用于评估重症患者的组织灌注水平，较血清乳酸值更敏感、反应更早、更快[33]。因此，本研究以ScvO2反映组织灌注的参考指标，分析血清乳酸清除率与ScvO2的相关性，进一步确认血清乳酸清除率与ScvO2显著相关，能够反映脓毒症患者早期组织灌注不足及缺氧状态，可用于指导脓毒症患者的早期治疗。

本研究的局限性在于研究设计为单中心、小样本、回顾性研究，本团队在下一步研究中将进一步扩大样本量，增加研究中心，综合分析脓毒症患者的预后相关因素，进一步指导临床分类治疗。其次本研究未对早期血乳酸清除率与脓毒症患者院内死亡率的相关性进行分析，本团队将在下一步研究中对此进行分析。

总之，本研究发现了早期血清乳酸清除率低明确提示脓毒症患者预后不良，在临床实践过程中对早期血清乳酸清除率低的患者的治疗应该更加积极，及时干预，提高治疗水平，最终改善脓毒症患者预后。