血清IgM、IgG抗体双阴性2019冠状病毒病患者临床特征分析

2020-11-30孟宪泽辛志俊林慧艳于海涛楚立云吕坤聚李露嘉

解放军医学院学报 2020年9期

孟宪泽，辛志俊，孙擎，林慧艳，于海涛，刘涛，楚立云，吕坤聚，李露嘉

1海军第971医院中医科，山东青岛 266071；2湖北省妇幼保健院光谷院区感染七科，湖北武汉 430073；3海军第971医院军事医学科，山东青岛 266071；4海军第971医院重症医学科，山东青岛 266071；5海军第971医院消化内科，山东青岛 266071；6海军第971医院感染科，山东青岛 266071；7海军第971医院保健三科，山东青岛 266071；8海军第971医院呼吸内科，山东青岛 266071；9海军第971医院保健二科，山东青岛 266071

自2019年12月湖北武汉报告首例新型冠状病毒肺炎感染患者以来，截至2020年3月29日，我国累计确诊2019冠状病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)病例达81 470例[1]，经过全国上下各条战线的艰苦努力，国内疫情已得到初步控制，但COVID-19在全球仍呈暴发趋势。为最大程度地避免疫情在国内再次暴发的风险，高效快速地筛查诊断COVID-19至关重要。新型冠状病毒(2019-nCoV)特异性核酸检测是确诊COVID-19的金标准[2-3]，但受标本采集、试剂质量、储存条件等影响，2019-nCoV特异性核酸检测假阴性率较高[4]，2019-nCoV特异性抗体检测可以作为核酸检测有效的补充[5]。抗体检测对临床实验室的操作要求相对较低，可以快速、大量检测[6]。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中，已将2019-nCoV特异性IgM、IgG抗体检测作为COVID-19的诊断依据之一[7]。但在临床观察中，我们发现，COVID-19确诊患者中，仍有部分患者2019-nCoV特异性IgM、IgG呈双阴性。本研究旨在分析此类患者的临床特征，并初步探讨IgM、IgG双阴原因。

对象与方法

1 研究对象截至2020年3月23日，湖北省妇幼保健院光谷院区已出院或死亡的病原学依据明确的COVID-19患者。诊断标准参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[7]。病例纳入标准：1)COVID-19确诊患者及无症状感染者；2)有至少1次血清学抗体IgM、IgG检测结果。排除标准：1)无病原学依据的临床诊断病例；2)尚未出院的患者。

2 分组共计纳入COVID-19患者1 164例，从中筛选出历次(包括入院前及入院后1次或多次检测)IgG、IgM抗体均阴性患者77例(6.62%)作为双阴组，剩余1 087例中筛选2019-nCoV核酸至少一次阳性(包括外院检测结果)，且IgG、IgM抗体均强阳性患者573例，随机选取(Excel软件生成随机数字)100例作为双阳组。

3 实验室检验方法 IgG、IgM抗体定性检测采用胶体金法，试剂盒来自北京英诺特生物技术有限公司；2019-nCoV核酸检测采用荧光定量PCR方法，试剂为上海之江生物科技股份有限公司生产，采用Q5扩增仪(美国ABI公司生产)；生化检测试剂为美国雅培公司生产，检测仪器为雅培全自动生化免疫分析系统ARCHITECT 16200。

4 分析指标比较两组年龄、性别、体温、入院血氧饱和度、主诉症状、合并症、临床分型、治疗结局等基本临床特征以及胸部CT、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、C反应蛋白、白细胞介素6等实验室检查指标。同时比较两组患者从出现症状到检查抗体时间(无法明确症状出现时间者不纳入统计)。

5 统计学方法使用SPSS23.0进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，正态资料以-x±s表示，偏态资料以Md(IQR)描述。正态资料的两组间的比较为成组t检验或校正t检验(统计量为t)。偏态资料两组间比较为Wilcoxon秩和检验(统计量为Z)。计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验(统计量为χ2)。检验水准α=0.05。

结果

1 两组临床特征比较两组患者年龄、性别、合并症(是否合并高血压或糖尿病)、临床分型、住院最高体温及治疗结局(治愈率及死亡率)差异均无统计学意义(P＞0.05)。77例双抗阴性者中，27例(35.06%)无明确主诉，因社区筛查入院；而100例双抗阳性者中，仅11例(11.00%)无明确主诉，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者胸部CT比较，双阴组77例患者中，14例无明显炎症表现，占18.18%；而双阳组中，仅1例无明显炎症表现，占1.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2 两组患者从出现症状到检查抗体时间的比较双阴组有明确主诉，并能大致确定发病时间的47例，从出现症状到检查抗体时间平均为(25.89±12.70) d，其中2例(4.26%)在7 d内检测抗体，7例 (14.89%)在 8 ～ 14 d检测，15例 (31.91%)在15 ～ 30 d检测，23例(48.94%)检测时已出现症状超过1个月。双阳组有明确主诉，并能大致确定发病时间的88例，从出现症状到检查抗体时间平均为(35.53±10.59) d，无在7 d内检测者，2例(2.00%)在 8 ～ 14 d 检测，18 例 (18.00%)在 15 ～ 30 d检测，68例(68.00%)检测时已出现症状超过1个月。两组检测时间差异有统计学意义。见表1。

3 两组实验室指标比较两组患者中，部分患者进行了各项指标检验，见表2。经比较知：入院氧饱和度、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、谷丙及谷草转氨酶、白蛋白、超敏C反应蛋白、血沉、降钙素原、D-二聚体、白细胞介素6差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

讨论

在国家卫健委颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中，关于COVID-19的诊断标准在原第六版基础上，增加了“血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”这一确诊条目[7]。此条目极大提高了COVID-19的检出率，弥补了单纯核酸检测假阴性率高的问题，在保证COVID-19患者得到及时诊断及治疗的同时，大大减少了漏诊病例对健康人群的潜在传染风险。前期有研究提示，2019-nCoV IgG、IgM对 COVID-19诊断的敏感度分别为90.5%、75.9%，特异性分别为99.3%、94.0%，而两者联合检测的敏感度和特异性分别为89.7%、100%，两者联合检测的阳性预测值为100%，阴性预测值为92.6%[8]。由此可见，2019-nCoV IgG、IgM联合检测作为COVID-19的诊断标准具有充分依据[9]。此项调查中，共计筛选COVID-19确诊患者1 164例，其中IgG、IgM抗体均阴性患者77例，占6.62%，与Zhang等[10]研究结果大致相仿，此比例在两者联合检测的敏感度所允许的范围内，不排除假阴性可能，但更大的可能是这部分患者的某些特异性临床特征，导致了IgG、IgM抗体未能及时足量表达。

COVID-19多以发热、咳嗽、乏力等为主要临床表现[11-14]，此项研究中，2019-nCoV IgG、IgM双阴性患者较双阳性患者临床主诉明显偏少，有35.06%的双抗阴性患者无明确主诉，因社区筛查入院，而无明确主诉的双抗阳性患者仅占11.00%；另一方面，COVID-19胸部CT早期多呈现多发小斑片影及间质改变，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影等炎症表现[7,15-16]，但本研究中双阴组18.18%胸部CT无明显炎症表现，而双阳组CT阴性仅占1%。此种现象提示双抗阴性患者可能出现了免疫逃逸现象，因此临床症状及胸部影像学表现相对轻微。

本研究中，双抗阴性患者从出现症状到检查抗体间隔时间较双抗阳性患者偏短，需判断双抗阴性结果的出现是否与时间因素相关。但实际上，即使是双阴组，其检测时间也已经远远超过了可稳定产生IgG、IgM的平均时间。前期研究提示，感染2019-nCoV后，人体会在约7 d时产生针对病毒的特异性IgM抗体，约14 d左右会产生IgG抗体[17]。本研究中，双阴组在出现症状7 d内检测抗体的仅有2例，理论上其余患者至少应产生IgM。因此我们认为，绝大多数患者双抗阴性的原因不能归于时间因素。尽管如此，我们仍然建议，临床上应对2019-nCoV IgG、IgM抗体阴性的疑似患者多次复查，并适当延长复查时间，以提高抗体阳性检出率。

本研究显示两组患者的住院最高体温、入院氧饱和度以及白细胞、淋巴细胞、转氨酶、C反应蛋白等实验室检查指标差异均无统计学意义，提示双抗阴性的出现与上述临床及检验指标无明显相关性。另外，两组患者年龄、性别、合并症的差异均无统计学意义，说明双抗阴性的出现可能与人口学特征关系不大。两组患者临床分型及死亡率亦无统计学差异，提示双抗阴性与COVID-19严重程度及预后无明显相关性，但有抗体相关定量研究提示，IgM表达量的多少可能在一定程度上反映COVID-19的严重程度，重症和危重患者IgM表达水平高于轻症患者[18]。

综上所述，双抗阴性患者可能出现了免疫逃逸现象，因此临床症状及胸部影像学表现相对轻微，但双抗阴性与COVID-19严重程度及预后无明显相关性。当然，本组患者主要系从各隔离点、方舱医院转诊而来，以高龄、疾病中后期患者偏多，上述数据是否完全契合COVID-19患者的群体特征，还需要进行大样本分析。