肾移植患者术中用血与实验室检测结果、排异反应及术后感染的相关性分析

程俊晓，孟祥红，李 刚，钱叶勇，孙东旭

解放军总医院第八医学中心，北京 100091 1输血科；2移植外科

异体肾移植是治疗晚期肾衰尿毒症的最有效措施[1-2]。无并发症的肾移植手术通常比较简单，大部分患者在术前经过血液透析治疗后病情趋于稳定，贫血情况也因注射红细胞生成素有一定的改善，但仍有部分肾移植术患者在术中需输血[3]。为了解肾移植患者术中用血情况，分析影响肾移植患者术中用血的因素，本文对我中心2014 -2015年肾移植患者术中的用血情况进行分析。

材料与方法

1 一般资料 研究对象为2014年1月- 2015年12月于我中心器官移植研究所进行肾移植手术受者258例，其中164例肾移植术中未用血患者，男119例，女45例，年龄28 ～ 69岁；94例肾移植术中用血患者，男55例，女39例，年龄32 ～ 70岁。术前24 h肾移植受者的血液实验室检测指标：血红蛋白(Hb)、血细胞比容(Hct)、血小板(PLT)、钾(K)、氯(Cl)、血尿素氮(BUN)、肌酐(CRE)、肾小球滤过率(GFR)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、凝血酶原活动度(PA)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。

2 输血量的计算 红细胞200 ml计为1个单位(U)，冰冻血浆单位以ml计。

3 统计方法 采用SPSS17.0进行统计分析，计量资料以-x±s表示，采用t检验比较用血与未用血患者肾移植术前相关指标的差异，肾移植术后排异反应与用血关联和感染风险与用血的关联均采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 肾移植患者术中用血情况 回顾性分析我中心2014 - 2015年肾移植手术患者用血情况，其中94例肾移植术患者术中用血(其中7例仅用血浆而未用红细胞)，肾移植术中用血率为36.4%；94例患者术共输注红细胞396 U(39 600 ml)，冰冻血浆33 000 ml，红细胞与血浆比例为1.2∶1。见图1。

2 用血与未用血肾移植患者实验室检测指标分析94例术中用血的肾移植患者术前血红蛋白、血细胞比容和凝血酶原活度明显低于164例未用血肾移植患者，差异有统计学意义(P＜0.05)；而术中用血与未用血患者的其他术前实验室检测指标如血小板、钠、钾、氯、尿素氮、肌酐、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、国际标准化比值和肾小球滤过率等经过统计学分析，无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

图1 肾移植患者术中输注血液成分品种及数量(ml)Fig. 1 Variety and quantity of perioperative blood transfuion in patients with renal transplantation (ml)

表1 术中用血与未用血患者术前相关指标差异比较Tab. 1 Comparison of preoperative blood indexes between patients with transfusion and non-transfused patients

3 肾移植患者术后发生排异反应情况 258例肾移植患者术后有24例发生排斥反应，排斥反应发生率为9.30%：94例用血患者中9例术后发生排斥反应，其中1例急性加速排斥反应，6例急性排斥反应，2例慢性排斥反应；164例未用血患者中15例术后发生排斥反应，其中13例急性排斥反应，2例慢性排斥反应。两组差异无统计学意义。见表2。

4 肾移植患者术后院内感染发生情况 258例肾移植患者术后有8例发生院内感染，院内感染发生率为3.10%：94例用血患者中6例发生院内感染，其中4例肺部感染，1例泌尿系感染，1例肺部合并泌尿系感染；164例未用血患者中2例术后发生院内感染，其中1例肺部感染，1例泌尿系感染。见表3。

表2 肾移植患者术后发生排异反应情况(n, %)Tab. 2 Rejection in patients after renal transplantation (n, %)

表3 肾移植患者术后发生院内感染情况(n, %)Tab. 3 Nosocomial infection in patients after renal transplantation (n, %)

讨 论

20世纪50年代后期，临床多认为输血会使患者产生抗白细胞抗原的同种抗体，这些抗体易引起非溶血性发热反应，同时这也是同种器官移植后引起超急性排斥反应的主要原因，即使淋巴细胞及供者细胞交叉配合试验阴性，但若患者已产生广泛特异性细胞抗体，肾移植的成功率仍然明显低于未致敏者[4]，因此许多肾移植中心不主张终末期肾功能不全的患者在肾移植前输血。但在采取控制输血措施后，临床效果也不尽人意。1973年，Opelz等[5]报道未输血患者的移植肾成活率很低，而移植前多次输血者的移植肾的成活率明显高于未输血者，大量研究表明输血对肾移植有益，输血对免疫耐受的诱导作用以及对提高肾移植患者远期存活率的影响已在动物实验和临床实践中得到证实。但随着现代新型免疫抑制剂在临床上的使用，输血对肾移植的作用再次被人们质疑，加之输血有传播肝炎、艾滋病和梅毒等传染病的风险，很多学者再次主张避免输血。目前在肾移植领域，对肾移植输血仍存在争议，尚未达成共识。

本研究结果显示，用血患者术前Hb、Hct及PLT平均值低于未用血患者，其中用血和未用血患者术前Hb和Hct有统计学差异(P＜0.05)。Hb及Hct是判断贫血与否的主要指标，用血患者的术前平均Hb及Hct均低于正常参考值，在一定程度上增加用血可能性。对于手术患者，贫血是一种常见症状[6]，且贫血是慢性肾脏病患者常见并发症之一[7]，因此建议在术前对肾移植患者进行抗贫血治疗，减少不必要的输血。

PLT是从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质，在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理过程中起着重要的作用。本研究中，术前PLT虽都在正常参考范围内，但用血患者低于未用血患者，在一定程度上增加用血可能性。PT、PA、INR、APTT、FIB、TT是临床上广泛应用的传统凝血指标[8]，本研究显示肾移植用血和未用血患者的PA值虽在正常范围以内，但用血组显著低于未用血组(P＜0.05)，因此术前监测肾移植患者凝血指标，采取合理性的凝血管理治疗措施，改善患者凝血状态，可减少术中用血率。

肾移植术后排异反应是影响移植肾长期存活的主要威胁和首要独立危险因素，急性排斥反应是最常见的排斥反应，多发生在移植术后早期。本研究中肾移植术后排斥反应的发生率为9.30%(24例)，其中急性加速排斥反应发生率为0.39%(1例)，急性排斥反应发生率为7.36%(19例)，慢性排斥反应发生率为1.55%(4例)。本研究中肾移植用血患者排斥反应发生率(9.57%)与未用血患者(9.15%)差异无统计学意义(P＞0.05)，不能说明输血会增加肾移植术后排斥反应。

院内感染是肾移植术后常见的并发症之一，其中肺部感染及泌尿系感染是肾移植术后常见的感染，本次研究肾移植患者术后院内感染以肺部感染(62.5%)和泌尿系感染(37.5%)为主，与相关报道基本一致[9-14]。本研究中肾移植术后感染的发生率为3.10%，低于国内同类研究结果[15-18]。患者肾移植术后使用大剂量激素及免疫抑制剂，破坏患者的免疫机制，增加术后感染的发生率，同时受者术前合并的其他疾病、供者潜在感染性疾病、手术时间、术后免疫抑制方案以及术后侵入性操作等也是引发肾移植术后院内感染的因素[19-20]。本次研究中肾移植用血患者术后院内感染发生率(6.38%)虽高于未用血患者(1.22%)，但院内感染例数较少(8例)，需继续进行肾移植输血病例和感染病例的积累，且肾移植术后院内感染的影响因素众多，肾移植患者术后院内感染与输血是否明确相关还有待今后进一步研究。

综上所述，临床在肾移植术前应对受者积极进行抗贫血治疗及凝血管理，改善患者贫血及凝血状态，减少不必要的输血，加强肾移植术中血液管理。