俯卧位通气对重症新型冠状病毒肺炎并呼吸困难患者氧合水平的影响

李 敏，张 楠

空军军医大学第一附属医院，陕西西安 710032 1肝胆外科；2骨科

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)重症型患者与轻型和普通型患者相比，呼吸困难的发生率更高。改善重症患者的呼吸多采用机械通气，且主要采用肺保护性通气策略[1-2]。但通气时容易引起进行性肺不张，特别是长时间采取仰卧位进行通气，易引发重力依赖性肺泡长时间塌陷，造成压迫性肺膨胀不全，从而加重低氧症状[3-4]。俯卧通气在临床治疗中已经应用了数十年，能够有效保障急性肺部损伤以及急性呼吸窘迫综合征的治疗效果[5-6]。相关文献显示，在52例新冠肺炎危重症患者中，有37例(71.2%)患者需要采用机械通气进行治疗，机械通气无疑是重型以及危重型新冠肺炎患者维系生命的重要手段[7]，同时改变通气体位可能对改善患者低氧血症有益[8]。本研究将探讨俯卧位通气对重症新型冠状病毒肺炎并呼吸困难患者氧合水平的影响。

资料与方法

1 资料 选取2020年2月9日- 3月16日武汉火神山医院重症医学科收治的重症新型冠状病毒肺炎并呼吸困难患者。纳入标准：改良呼吸困难指数评分标准Ⅳ级，即穿脱衣服的日常小动作，就会招致呼吸困难。排除标准：1)血流动力学不稳定；2)有其他严重慢性呼吸系统疾病。按照通气体位的不同分为实验组和对照组，进行1∶1配对，其中实验组为俯卧位体位通气，对照组为仰卧位体位通气。本研究经武汉火神山医院伦理委员会审核批准。

2 机械通气方法 两组患者均在发生呼吸困难后24 h内予以气管插管、机械通气，采用同步间歇指令通气模式(SIMV)及自主呼吸合并IPPV通气+压力支持呼吸模式(P-SIMV+PSV)。通气指标：吸入氧浓度(FiO2)在60%以上，呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP) 为 10 ～ 16 cmH2O，潮气量为6 ～ 8 ml/kg，平均动脉压在35 cmH2O以下，均实施持续镇静。对照组患者采用常规仰卧位进行治疗。实验组患者采用俯卧位进行治疗，固定翻身时间，每天24 h中12 h为俯卧位通气，12 h为仰卧位通气；在监测各项数值变化时将患者头部偏向一侧，并将头部用头圈进行固定，在患者两肩、膝部放置软枕。将患者的双臂固定在床栏上，同时使胸腹部能有适当的活动空间以及活动度。将检测仪器的导线固定妥当，并且保证各个管道均畅通对实验不造成影响。

3 观察指标 记录两组患者通气治疗后1 h、6 h、12 h时心率、平均动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、氧合指数和脉搏血氧饱和度等指标，比较两组死亡率。

4 统计学方法 使用SPSS23.0进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，均通过正态性检验，以-x±s表示。两组间的比较为成组t检验或校正t检验(统计量为t)。重复观测资料则行重复测量方差分析(球检验校正为HF法，统计量为F)+两两组间比较LSD-t检验(统计量为LSD-t)+两两时间比较差值t检验(统计量为t)。检验水准α=0.05。计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验(统计量为χ2)。统计推断的检验水准α=0.05。重复测量分析之时间维度的多次比较未进行Bonferroni法校正。

结 果

1 两组基线资料比较 本研究共纳入患者52例，对照组与实验组各26例。两组患者的基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较Tab. 1 Comparison of general information between the two groups

2 两组通气参数比较 两组氧分压、氧合指数、脉搏血氧饱和度的组间、时间和交互作用差异均有统计学意义，三个指标均随时间改善，但对照组显著低于试验组(P均＜0.05)。见表2。

3 两组部分生理指标比较 两组患者心率、平均动脉压、中心静脉压进行比较，组间、时间及交互作用差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

4 两组死亡率比较 对照组患者整体死亡率为26.92%，呼吸系统死亡率为19.2%；实验组患者整体死亡率为34.62%，呼吸系统相关死亡率为15.38%。两组患者整体死亡率与呼吸系统相关死亡率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表2 两组患者通气参数监测结果比较Tab. 2 Comparison of ventilation parameters between the two groups

表3 两组患者部分生理指标监测结果比较Tab. 3 Comparison of partial physiological indexes between the two groups

表4 两组患者死亡率比较Tab. 4 Comparison of mortality between the two groups

讨 论

新型冠状病毒传播能力强，人群普遍易感，中老年患者和患有基础疾病者尤其明显，且有基础疾病的患者死亡率更高。重症新冠肺炎患者普遍伴有呼吸困难，故改善通气、提高重症患者的氧合水平成为治疗的重中之重[9]。新型冠状病毒肺炎患者胸部CT可见肺部斑片状或毛玻璃样浸润影，少数局限于单侧肺，大部分为双肺均受累，提示通气功能严重受损[10-11]。而俯卧位通气改善呼吸困难患者氧合水平的主要机制是改善肺泡通气与灌注比[12]。因此新型冠状病毒肺炎患者的影像学诊断为俯卧位通气治疗的实施提供了病理生理依据[13]。

本研究探讨了不同体位通气对重症新型冠状病毒肺炎并呼吸困难患者氧合水平的影响，结果发现俯卧位通气患者在治疗后1 h、6 h、12 h时氧分压、氧合指数、脉搏血氧饱和度均明显高于仰卧位通气患者(P＜0.05)。而相关文献表明压力控制肺复张法联合俯卧位通气能够有效改善重度急性呼吸窘迫综合征患者的氧合指数等指标，同时还有临床研究证实俯卧位能够改善患者的血流动力学以及氧合指数，这与本研究结果一致[14-16]。此外，本研究发现两组患者在治疗后1 h、6 h、12 h时的心率、平均动脉压、中心静脉压均无统计学差异(P＞0.05)，提示俯卧位通气并未增加患者心脏负担。考虑俯卧位肺复张能明显减轻由于肺表面活性物质大量损耗造成的肺组织水肿，可显著减少炎性递质的释放，可能是患者血流动力学指标波动较小的原因之一[17-18]。同时本研究发现，俯卧位通气对于重症患者整体死亡率以及呼吸系统死亡率的降低并无显著改善，推测可能是因为新冠肺炎致死因素复杂，单一因素往往不起决定性作用，也可能由于本研究样本量较小。

综上所述，采取俯卧位可有效地改善重症新型冠状病毒肺炎并呼吸困难患者的氧合水平，对降低此类患者死亡率意义不大，但有助于改善治疗期间患者的生理指标，具有推广的价值。