单孔胸腔镜治疗手汗症的临床体会

王戈菲

【摘要】 目的 观察单孔胸腔镜治疗手汗症的临床效果。方法 60例接受手术治疗的手汗症患者， 根据手术方法不同分为观察组与对照组， 各30例。对照组应用双孔法胸腔镜治疗， 观察组应用的单孔法胸腔镜治疗。观察比较两组患者术后住院时间、切口长度、术后首日疼痛评分以及满意度评分。结果 两组患者手术过程均相对顺利， 无死亡现象， 也无病例增加操作孔或手术过程转开胸术， 术后手汗症状消失， 治疗效果显著。两组患者术后住院时间、切口长度对比差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后首日疼痛评分（1.75±0.74）分低于对照组的（3.03±0.37）分， 满意度评分（8.39±1.42）分高于对照组的（6.33±1.47）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 单孔胸腔镜治疗手汗症， 不仅安全有效， 而且切口小， 可满足患者追求美观的心理， 此外还能减轻患者疼痛， 提高患者满意度， 与微创胸外科发展方向一致， 应用价值高。但胸腔镜术前， 需排除腔镜手术禁忌证。

【关键词】 单孔胸腔镜;手汗症;临床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.050

原发性手汗症属于交感神经功能亢进引发的多汗性疾病， 目前原因不明， 尽管没有显著的器质性病变， 却因为手掌出汗量过多， 而对患者正常的工作、生活以及人际交往产生不良影响， 进而为其带来不必要的烦恼。该疾病通常选择胸交感神经链切断术进行治疗， 手术切口或三孔， 或二孔或单孔。患者除了追求手术效果外， 对美观度也非常重视， 本研究将60例手术治疗的手汗症患者分为两组， 分别采用双孔法及单孔法手术治疗， 以期观察两种不同的手术方法的治疗效果， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年在本院接受手术治疗的60例手汗症患者为研究对象， 其中男31例， 女29例， 年龄17～37岁， 平均年龄（24.85±4.05）岁。根据手术方法不同将患者分为观察组与对照组， 各30例。全部患者均明确诊断为重度手汗症疾病且其他治疗方法无效;无其他原因（例如甲状腺功能亢进）引发疾病的可能性;通过术前充分的沟通， 患者均愿意接受手术治疗。排除标准：严重心肺疾病者、肺炎以及胸膜疾病者。

1. 2 方法 对照组应用双孔法胸腔镜治疗， 观察组应用的单孔法胸腔镜治疗。目前针对手汗症患者的胸腔镜术式治疗均行双腔气管插管， 即右侧手术过程中左肺通气， 右肺萎陷;相反左肺手术过程中右肺通气， 左肺萎陷。全部患者均予双腔气管插管麻醉， 麻醉成功后， 选取半坐位， 同时让双上肢外展上举固定。先开展右侧手术， 麻醉师予左肺通气， 右肺萎陷。双孔法：腋中线第5肋间0.5～1.0 cm的切口为腔镜孔， 进5 mm3 0°胸腔镜， 于腋前线第4肋间做一个0.5～1.0 cm的切口为操作孔， 进腔镜用电凝钩。于3、4肋骨表面将胸3、4交感神经链烧灼切断， 其中内侧、外侧分别烧到靠近肋骨小头部位及神经链外侧2～3 cm处。检查创面无出血， 让麻醉师双肺通气， 退出腔镜器械， 见右肺组织膨胀后缝合皮肤。同法處理左侧。单孔法：腋前线第4肋间做一个1～2 cm的切口， 同时进入5 mm3 0°胸腔镜， 及腔镜用电凝钩， 其他操作同双孔法。

1. 3 观察指标及判定标准 观察比较两组患者术后住院时间、切口长度、术后首日疼痛评分以及满意度。疼痛判定标准：剧痛：10分;重度：7～9分;中度：4～6分;轻度：1～3分;无疼痛：0分;满意度判定标准：很满意：7～10分;满意：4～6分;不满意：1～3分。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术过程均相对顺利， 无死亡现象， 也无病例增加操作孔或手术过程转开胸术， 术后手汗症状消失， 治疗效果显著。两组患者术后住院时间、切口长度对比差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后首日疼痛评分（1.75±0.74）分低于对照组的（3.03±0.37）分， 满意度评分（8.39±1.42）分高于对照组的（6.33±1.47）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

原发性手汗症是交感神经功能亢进导致的汗腺分泌异常的多汗性疾病， 目前发病原因还不清楚， 主要症状为双手多汗且有湿冷感， 同时伴随足底多汗或腋窝多汗或上述症状并存[1]。手掌多汗可突然发作， 持续5～10 min后又突然消失， 焦虑、激动等状态下会使得症状加重。该疾病属于良性， 但因为手掌、足部或腋窝多汗， 给患者日常的学习、生活带来了极大的影响。手汗症根据出汗程度分为重度、中度和轻度3个等级， 重度即滴水状出汗;中度即湿透手帕;轻度即手掌潮湿。1992年在手汗症的治疗中首次采取了胸腔镜交感神经链切断术进行治疗， 结果显示效果良好， 但该治疗方法由于将胸2～4全部神经节和神经干切除， 使得术后代偿性多汗（CH）发生率非常高， 给患者增加了新的痛苦[2]。通过不断研究， 目前已将重度手汗症患者CH发生率控制在3%～5%， 甚至更低， 具体操作为：保留神经节， 只将T3或T4切断， 将严重心动过缓或者是胸膜粘连等患者以及情绪不稳定、敏感多疑、主诉过多的患者除外。适应对象仅为对手术治疗有强烈意愿的重度手汗症患者[3]。

通过大量研究及临床反复试验， 总结出以下几个临床经验或结论。①切口的选择方面， 建议采取“单孔”胸腔镜术式， 以确保美观性。目前随着医疗科技的发展， 患者不仅仅关心手术治疗的效果， 而且关心手术的美观性。近年临床治疗中切口数量已经从“三孔”变为“二孔”再变为“单孔”。据有关报道可知“经腋窝或乳晕切口”不仅安全有效， 而且隐蔽美观， 因此得到了广大患者的喜爱和认可。本组资料选择经腋下切口， 极大的满足了患者对美观和疗效的双重需求。②关于第3肋骨表面交感神经主干（R3）和第4肋骨表面交感神经主干（R4）的选择， 现今国内外大部分文献都建议保留胸交感神经节， 只将神经干切断， 但到底选择R3还是R4切断又没有一个统一的观点， 各方意见不一。事实表明两种术式治疗手汗症均有显著的效果， 区别在于T3切断后手掌相对较干， 但CH发生率较高且情况较为严重;而T4切断后CH发生率相对较低， 但一些患者手掌较为潮湿， 所以术前需与患者进行充分的交流， 最好让其自主选择合适的术式。有学者对手汗症患者做过相关研究， 结果显示手汗症患者都存在或轻或重的焦虑感， 而交感神经链切断术后患者会因为焦虑进而增加CH的时间， 因此需开展相关抗焦虑治疗， 以最大限度减少CH的时间。相关研究发现， 单独切断R3患者术后CH发生率显著低于同时切除R3+R4， 特别于下肢部位的CH后者CH发生率明显比前者要高。③关于胸腔镜的选择， 建议选择5 mm 30°镜头的（超）高清胸腔镜， 这是因为该种类型的胸腔镜具有两个显著的优势， 即所占据的空间小， 但视线宽广， 视野开阔， 从而为手术的顺利开展提供的极大的便利性。④双孔法手术过程中胸腔镜及电凝钩分别由不同孔道进入胸腔， 可以分别由两位术者来进行操作， 也可以一位术者同时操作， 对单孔法来说操作过程相对容易;单孔法中， 电凝钩与腔镜从同一个孔同时进入胸腔， 基本是由一位术者来同时操作， 操作过程中由于孔道窄小， 器械容易相互间“打架”， 进而造成干扰， 如术者腔镜器械操作不熟练， 手术时间反而可能会延长。⑤神经链切除范围的划定问题。因为交感神经干有Kuntz束、交通支， 通过在肋骨表面神经干烧灼部位往外延长2～3 cm， 以避免交通支没有彻底切断而导致的复发问题。在此需要注意的是对神经进行切断时肋骨表面最好与肋骨下缘保持一定的距离， 以避免肋间静脉渗血进而需花费较大的时间和精力去电凝止血[4]。

本组资料通过对两组患者开展不同的术式治疗， 结果显示：两组患者手术过程均相对顺利， 无死亡现象， 也无病例增加操作孔或手术过程转开胸术， 术后手汗症状消失， 治疗效果显著。两组患者术后住院时间、切口长度对比差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后首日疼痛评分（1.75±0.74）分低于对照组的（3.03±0.37）分， 满意度评分（8.39±1.42）分高于对照组的（6.33±1.47）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。由此可知， 单孔胸腔镜治疗手汗症， 不仅安全有效， 而且切口小， 可满足患者追求美观的心理， 此外还能减轻患者疼痛， 提高患者满意度， 与微创胸外科发展方向一致， 应用价值高。但当手术过程出现胸腔粘连紧密时， 若双孔胸腔镜治疗效果不显著， 则可以及时终止手术。因此术前排除患者曾行胸腔的手术以及排除既往有胸膜炎病史是很重要的。胸腔镜术前， 需排除腔镜手术禁忌证， 例如胸膜炎病史或或曾行胸部手术的患者。

综上所述， 单孔胸腔镜治疗手汗症， 安全有效， 可满足患者追求美观的心理， 患者疼痛轻， 满意度高， 应用价值高。

参考文献

[1] 袁凯， 王勇， 童继春， 等. 胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗手汗症22例疗效观察. 实用临床医药杂志， 2018， 22（11）：41.

[2] 韦武芝， 刘宝珊， 曾桂青， 等. 胸腔镜单体位双侧胸交感神经T-3/T-4切断术治疗手汗症. 吉林医学， 2015， 36（5）：878.

[3] 蔡小碧， 陈捷， 陈可洛， 等. 3mm针式胸腔镜下胸交感神经干切断术治疗原发性手汗症27例. 广东医学院学报， 2014， 32（1）：33-34.

[4] John H， Kevin G， Markus N， et al. Recognition diagnosis， and treatment of primary focal hyperhidrosis. Journal of the American Academy of Dermatology， 2004， 56（2）：2589-2591.

[收稿日期：2020-05-15]