客观结构化临床考试在评价脑血管病住院医师人文沟通能力中的应用

袁雪姣，任依

客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）又称多站式考核，由Harden等[1]于1975年提出，即在模拟的临床场景中，应用提前设计好的病例在标准化病人、模拟器、模拟人参与下完成问诊、查体、操作、沟通等一系列临床活动，并通过统一的评分标准全面评价考生的临床技能、人文沟通能力及职业素养。脑血管病医师在诊疗过程中除了治疗疾病本身，还需要通过有效的沟通为患者及家庭提供人文关怀[2]。因此，在住院医师培训过程中人文沟通能力的培养及评价也非常重要。目前OSCE在脑血管病住院医师规范化培训考核中尚未被推广使用。本研究探索标准化病人参与的OSCE在评价脑血管病住院医师人文沟通能力中应用的可能性，为评价脑血管病住院医师人文沟通能力提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选择首都医科大学附属北京天坛医院2017-2019级神经内科基地脑血管病在培住院医师作为研究对象。

1.2 考核方法及评价方法 OSCE分为理论及临床实践技能两部分，共6个站点，每个站点考核一项指标（表1）。其中人文沟通考核由标准化病人扮演患者或家属，模拟告知坏消息、愤怒患者、门诊问诊、健康宣教、签署知情同意书等5种临床情景，考生进行限时10 min的医患沟通。各考站成绩得分率=（该站实际成绩/该站满分）×100%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0行数据整理分析，符合正态分布的资料用表示，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析，不符合正态分布的资料用中位数（四分位数）表示，采用秩和检验；比较各考核指标不同年级成绩时进行Bonferroni校正。根据数据是否符合正态性分布，采取Pearson或Spearman进行相关分析。设定P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共102名脑血管病在培住院医师参加年度考核，其中住院医师共15名（14.7%），首都医科大学并轨研究生87名（85.3%）。按照培训年级划分，第一年在培医师32名（31.4%），第二年在培医师31名（30.4%），第三年在培医师39名（38.2%）。在培住院医师学历分布如下：大学本科学历5名（4.9%），硕士研究生6名（5.9%），博士研究生4名（3.9%），在读研究生87名（83.5%）。

2.2 不同在培年级住院医师考核成绩差异 第三年在培住院医师考核成绩在理论、实践技能总分、辅助检查及总成绩上均高于第一年、第二年在培住院医师，差异具有统计学意义。第二年在培住院医师考核成绩在接诊患者项目中显著高于第一年在培住院医师，差异有统计学意义。各年级在培住院医师的病历书写、技能操作及人文沟通成绩差异无统计学意义（表2）。

2.3 人文沟通成绩与其他考核项目得分率的差异及相关性 人文沟通得分率中位数为65%，显著低于其余5项考核得分率，差异均具有统计学意义（表3）。人文沟通成绩与病历书写、技能操作、实践技能总分成绩正相关（表4）。

表1 客观结构化临床考试各项指标考核方法

表2 不同年级在培住院医师的考核成绩结果

表3 人文沟通成绩得分率与其他各站的差异性分析结果

表4 人文沟通与其他各站成绩相关性分析结果

3 讨论

研究显示，OSCE通过明确考核目标、规划站点流线、规范考核案例、标准化病人的演绎能够有效地考察考生的专业知识、评价技能操作水平、暴露考生的不足、促进提高职业素养[3-4]。同时，标准化病人的引入强化了OSCE的公平性及客观性。通过培训的标准化病人对案例进行演绎，从而保证了题目难易程度的一致性、避免了真实临床环境中意外事件影响考核结果、消除了真实患者由于自己主观偏好或厌恶造成错误信息输出或不合理评分、回避了医患关系紧张引起的不和谐因素[5-6]。本研究中，不同的考生在各个考站中对相同的“患者”或“患者家属”进行问诊、查体、沟通，考官使用相同的问题对考生进行提问，考官及标准化病人应用提前制定的统一评分标准对考生的表现进行评定，最大限度地避免由于主观因素造成的不公平，使考核结果具有可比性。

本研究中OSCE设置了独立的人文沟通考站，根据各站考核成绩的分析，人文沟通考核成绩显著低于理论考核、辅助检查、技能操作、接诊及病历书写成绩，以上结果表明，相比较于其他能力，在培住院医师的人文沟通能力明显欠缺。根据相关性分析，人文沟通成绩与技能操作、病历书写、实践技能总分正相关，提示出色的医患沟通能力与技能操作、病历书写及综合实践技能可能互相促进。

本研究充分发挥了OSCE在脑血管病考核中的优势，通过多站的形式对多项技能进行考核，模拟了多个临床场景，也扩大了标准化病人在脑血管病考核中的适用范围，其参与考生评