急性缺血性卒中相关肺炎评分临床应用价值分析

李芳，徐丽华，冀瑞俊，于凯，杨红娜，颜应琳，高素颖

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是全球性健康问题，是致死、致残的主要疾病之一。AIS患者常出现各种相关并发症，影响患者的康复和预后[1]。卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是卒中后常见的并发症之一[2]，不仅会延长卒中患者住院时间、增加住院费用支出，也是卒中患者死亡及预后不良的原因之一[3-4]。目前，对SAP的预测工具有一定研究，但预测量表预测效果尚未完全明确。急性缺血性卒中相关肺炎评分（Acute Ischemic Stroke-Associated Pneumonia Score，AIS-APS）是基于中国国家卒中登记研发的SAP预测量表[5]，本研究验证该量表对SAP预测效果，并对比目前国际常用的ISAN[prestroke independence（mRS），sex，age，NIHSS]、A2DS2（age，atrial fibrillation，dysphagia，sex，stroke severity）、Kwon等评分量表对SAP的预测效果，为临床早期发现SAP提供理论依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 从任丘康济新图医院缺血性卒中急性期干预、二级预防相关登记研究数据库中连续选取2014年1月20日-2016年8月31日住院治疗的所有符合数据库纳入标准的急性缺血性卒中患者。

数据库的纳入标准：①年龄≥18岁；②临床诊断为急性缺血性卒中；③脑血管事件发生的时间距入院日期≤7 d。排除标准：①出血性卒中；②非脑血管病事件。

数据库登记患者人口学特征、个人史、既往史、家族史、既往用药、入院查体、入院诊断、住院期间辅助检查、住院期间血管事件及并发症、住院期间治疗、最终诊断、出院时情况等信息。患者的人口学特征、个人史、既往史、家族史、既往用药均为主管医师接诊患者时面对面采集，入院查体、入院诊断、住院期间辅助检查、住院期间血管事件及并发症、住院期间治疗、最终诊断、出院时情况为根据住院期间实际诊疗记录采集，住院期间医疗质量控制由经过系统培训过卒中单元的主治医师、副主任医师在临床工作中进行质控，患者出院时由主管医师依据诊疗记录等将信息填写在任丘康济新图医院制订的《缺血性卒中急性期干预、二级预防相关登记研究病例报告表》中。本研究中SAP定义为患者在住院期间新出现的肺炎。

1.2 研究相关量表

1.2.1 急性缺血性卒中相关肺炎评分 AISAPS量表包括11项指标，分别为年龄（≤59岁为0分，60～69岁为2分，70～79岁为5分，≥80岁为7分）、心房颤动（有为1分）、充血性心力衰竭（有为3分）、慢性阻塞性肺疾病（有为3分）、吸烟（有为1分）、mRS评分（≥3分为2分）、吞咽困难（有为3分）、入院时NIHSS评分（0～4分为0分，5～9分为2分，10～14分为5分，≥15分为8分）、GCS评分（15～13分为0分，9～12分为0分，3～8分为3分）、牛津郡社区卒中项目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型（腔隙性脑梗死为0分，部分前循环梗死为0分，完全前循环梗死为2分，后循环梗死为2分）及血糖（≤11.0 mmol/L为0分，≥11.0 mmol/L为2分），总分0～35分，分值越高，发生SAP的危险就越大[5]。

1.2.2 Kwon评分 Kwon评分是由韩国学者Kwon等[6]提出并制订的卒中后肺炎预测评分量表，该量表包括5项指标，分别为NIHSS评分（≥11分为1分），年龄（≥65岁为1分），性别（男性为1分），机械通气（有为1分），吞咽障碍（有为1分），总分为0～5分。

1.2.3 A2DS2评分 A2DS2评分是由Hoffmann等[7]基于德国15 335例卒中病例制订的预测卒中后肺炎风险的临床量表。包括5项指标，分别为年龄（＞75岁为1分），心房颤动（有为1分），吞咽困难（有为2分），性别（男性为1分），NIHSS得分（0～4分为0分，5～15分为3分，＞16分为5分），总分0～10分。

1.2.4 ISAN评分 ISAN评分是由Smith等[8]研究制订的卒中后肺炎预测量表，包括4项指标，分别为年龄（＜60岁为0分，60～69岁为3分，70～79岁为4分，80～89岁为6分，≥90岁为8分），性别（男性为1分），NIHSS评分（0～4分为0分，5～15分为4分，16～20分为8分，≥21分为10分），mRS评分（≥2分为2分），总分0～21分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计数资料用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。呈正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；呈偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。利用Medcalc软件进行ROC曲线分析预测量表对SAP的预测作用，同时分别按年龄、病情严重程度（NIHSS评分）、有无吞咽困难、住院天数进行分层，分别计算相应的ROC曲线下面积（area under curve，AUC）和95%CI，计算灵敏度、特异度和Youden指数，理论上AUC取值在0.5～1.0，值越大预测能力越强。

2 结果

2.1 基线资料 最终入组符合入排标准的急性缺血性卒中患者3104例，年龄22～98岁，中位年龄为65（57～73）岁，男1927例（62.1%），其中SAP患者100例（3.2%），非SAP患者3004例（96.8%）。与非SAP患者相比，SAP患者年龄、心房颤动史、冠心病史、卒中/TIA史、充血性心力衰竭、存在吞咽困难、NIHSS评分、住院天数等较高，吸烟、慢性阻塞性肺疾病史者较低，差异具有统计学意义（表1）。

2.2 各量表预测卒中相关性肺炎的预测价值依据AIS-APS、ISAN、A2DS2、Kwon等评分量表分别计算各量表分值，应用ROC曲线分析各量表对SAP的预测作用，结果显示AIS-APS的AUC为0.737（95%CI0.721～0.753），敏感度0.800，特异度0.611，Youden指数0.411，最佳界值为5分。与其他评分量表相比，AIS-APS量表AUC、灵敏度最高，特异度（0.611）低于ISAN评分特异度（0.759）（表2）。

2.3 AIS-APS量表在不同人群分层中的预测价值 分别按年龄、NIHSS评分、有无吞咽困难、住院天数等方面分层进行AIS-APS评分的ROC曲线分析，结果显示年龄≥60岁的AUC为0.707（95%CI0.687～0.726），敏感度0.867，特异度0.467；NIHSS评分≤3分的AUC为0.788（95%CI0.770～0.806），敏感度0.833，特异度0.657；有吞咽困难者AUC为0.821（0.765～0.863），敏感度0.800，特异度0.765；住院天数3～7 d的AUC为0.786（95%CI0.765～0.805），敏感度0.880，特异度0.639（表3）。

3 讨论

感染是卒中最常见的并发症之一，其中肺部感染发生比例最高[9]。目前研究显示SAP发生率为5%～30%，AIS-APS量表是2013年由冀瑞俊等[5]根据中国国家卒中登记数据研发，其研究人群中推导组SAP发生率为11.4%，内部人群验证组SAP发生率为11.3%，本研究中研究对象SAP发生率为3.2%，考虑可能与本院收治患者多为轻型卒中有关。本研究显示AIS-APS的AUC为0.737（95%CI0.721～0.753），敏感度为0.800，特异度为0.611，对缺血性卒中患者的SAP有一定的预测作用。

杜庆霞等[10]研究表明AIS-APS评分法是一种操作性强、能对SAP发生风险进行分层评价的工具，对SAP的预测有良好的信度和效度，可以快速地筛选出SAP高危患者。本研究结果显示AIS-APS量表的预测效果优于其他量表，考虑与该表含有更多的与SAP相关的危险因素有关。本研究按病情严重程度分层分析显示NIHSS评分≤3分的AUC为0.788（95%CI0.770～0.806），高于整体人群，提示AIS-APS量表对轻型卒中患者预测性更佳，可为临床轻型卒中提供较好的肺炎筛查工具。按有无吞咽困难分层分析显示有吞咽困难者预测能力更佳（AUC=0.821），住院天数分层显示住院3～7 d患者AUC（0.786）较其他住院天数者佳。

表1 入组患者的基线信息

表2 各评分量表预测缺血性卒中患者肺炎的ROC曲线分析

表3 AIS-APS预测不同分层急性缺血性卒中患者中肺炎的ROC曲线分析

Helmy等[11]在亚历山大大学医学院70例缺血性卒中患者中比较AIS-APS、A2DS2和急性缺血性卒中预防性抗生素治疗（Preventive ANtibacterial THERapy in acute Ischemic Stroke，PANTHERIS）等3个评分量表的预测能力，结果显示A2DS2量表预测效果最好（AUC=0.790），与本研究结果不一致，考虑可能与人种差异及纳入标准的不同有关。本研究显示AIS-APS评分对SAP的预测价值AUC（0.737）最大，预测能力最好，AIS-APS量表的敏感性（0.800）最高，但特异性（0.611）低于ISAN评分量表（0.759），表明该量表更适用于筛选患肺炎的卒中患者，同时AIS-APS评分的Youden指数最大，表明其预测患病风险与不患病风险的总能力最强，与单晔等[12]研究结果相一致。

本研究不足之处：研究在单中心进行，且AIS-APS量表仅与目前国际上存在的3个肺炎预测量表进行对比分析，不够全面，要想得到更准确的结果需进行大范围、多中心推广使用。

综上所述，AIS-APS量表对于卒中相关性肺炎的预测有一定价值，可对指导临床早期筛查卒中相关性肺炎起到积极作用。本研究分层分析显示该量表对于轻型卒中患者、吞咽困难患者、住院3～7 d患者的预测价值更好，结合既往研究结论提示实际工作中可根据不同的目的选用合适的SAP预测量表用于指导临床工作。

【点睛】AIS-APS量表对于卒中相关性肺炎的预测有一定价值，对指导临床早期筛查卒中相关性肺炎起到积极作用。