谈医保基金统筹层级提高的必要性及措施

2020-11-27胡宏波

大众投资指南 2020年13期

胡宏波

（吉林省辽源市龙山区医疗保障局，吉林辽源 136200）

一、医保基金统筹层级提高的必要性

随着我国经济建设的飞速发展，人口流动性逐渐增强。医保基金统筹管理过低一方面限制就业人员的有效流动，同时也让地区患有疑难杂症的患者由于地方医疗资源有限，而能够治疗的地区却不在自己的医保范畴内，错过了疾病治疗最佳期。所以，为了能够方便人民的就医，使优质的医疗机构得到有效利用，我国医保基金统筹层级提升是未来发展中的必要路线，这也是为我国各地区居民身体健康的重要保障政策措施。目前，有的地区已经实现了由县或区转向市级统筹管理，但这其中也出现了许多管理上的问题，结合这些问题出现的原因，完善该项政策的制度条例，有助于未来实现医保基金全国统筹的最终目标。

二、医保基金统筹层级提高中现存的问题

（一）经济导向导致各个地区对统筹的态度不一

各地区及市级的统筹态度不一的问题主要是因为经济开发区居民的生活水平和经济情况都在不断提高，而且征缴工作也都落实到位，这些地区的基金每年都有很大资金量的结余。但依照规定将这些调剂金上缴就会让这些地区失去资金沉淀，而且在进行申请使用的过程中，还需要极为烦琐的申请或审批手续，所以有些地区对统筹层级提高管理抱有消极的态度。由于各地区的地方财政承受能力不同，有的地区会由于统筹层级的提升而出现财政资金吃紧问题，财政为了自身“负担减轻”，会出现将财政拨款中的缴费基数随意下调的现象。调查显示，个别地区担心本地区在实施统筹层级提高过程中出现“被平均”，在进行统筹管理时，会将医保待遇规定的比较高，但是在层级提高之后，医保的待遇就会被降低到平均线之内，这就使得这些地区对于统筹层级提高问题抱有抵触情绪。

（二）流程烦琐导致调剂金拨调困难

随着医保基金市级统筹工作的不断深入推行，许多地区都出现了除管理因素而增多的基金缺口问题，这让市级医保机构也出现了运营能力欠缺的情况。而且，上缴调剂金的步骤也十分的烦琐，需要经过相关机构的业务部门、社医保、基金稽核科等，还要对各个环节进行审查、核对、下批。另外，在进行调剂金下拨的过程中，还是需要经过人社、财政等职能部门进行逐级的把关和审核，只有审核通过后，才能够完成调剂金的下拨。但是在一级政府中，如人力资源、卫生部门、财政部门等，它们之间存在着错综复杂的利益关系，想要去协调使之平衡是一件十分困难的事。由此可见，目前我国医保基金统筹管理想要实施上提的前提，便是要解决流程复杂、手续过多、各个职能部门责任分工不明确、彼此之间共事效率较低以及信息共享较差、管理比较分散等实际问题。

（三）程序复杂导致经办机构把关审核较松

医保基金实施市级统筹管理，制定了调剂金模式。该模式的使用方法是本市下级的县或区将征缴的医保基金部分上缴到市级账户中，剩余的资金留在县级账户内，而这部分资金是由县级的政府管理。患者在市级医院使用医保基金后，其补偿金依旧是由所在县来支付。这种结算方式的缺点就是程序复杂，而且产生了极大的工作量，使得相关的经办业务人员出现了抵触情绪，进而导致许多业务只是走个过场，审核时也会出现不严谨等问题。

（四）就医层次上移导致频发过度医疗问题频发

医保基金统筹层级提高，将原本以县或区为单位的医保就医范围上升到以市为单位，这一政策的实施也让原来在省内的异地就医以及医保结算、报销比例等问题一并得到了解决。但是在患者进行就医的过程中，常常会在自己承受的范围内去选择最好的治疗，这就使得很多患者舍近求远，去找医保范围内最好的医院、最知名的大夫、得到最好的药。而在调查中，会发现有些患者其实只是患有常见疾病，在本地的医院就可以得到妥善治疗。由此可见，在医保基金统筹层级提高后，不仅给参保人增加了交通、医疗等成本负担，而且也让医保基金的支出在社会保障体系中大幅度增加。

三、医保基金统筹层级提高的措施

（一）广泛宣传，统一思想认识，强化组织领导

要想实行医保基金统筹层级的提高，全面推行这一政策，就需要确保该政策中所涉及的管理者、参与者、执行者能够在思想认识上保持统一性，即在能够推动我国经济社会发展前进的政策面前，一定要舍弃个人得失与摒弃小团体利益，从大局出发落实好政策的实行与推广。此外，在实施政策之前，各级政府以及相关部门一定要强化组织领导，还要与各个医疗机构以及经办机构，包括参保人都要加强协作与沟通，共同努力将政策落实到位。另外，在政策实施之前，相关部门可以借助传统电视媒体或网络媒体对该项政策的实施内容、实施优势以及具体的实行流程做广泛宣传，从而提高此政策在社会群众中的认可度，增大影响面。在此过程中广泛接收来自各级部门与社会群众的意见，以增强此政策有效实施的可行性与可靠性，确保违规医保基金统筹层级提升的顺利实施。

（二）分级诊疗，强化体制建设，完善相关政策

在实施医保基金统筹层级提高的过程中，市、县两级的医疗资源与就医的人数都会出现明显的两极分化。由于参保人员的医保层级出现了上移，就会导致许多优质医疗资源被挤占，而且基层的诊疗机构长时间的入不敷出，就会出现过度医疗或者乱收费等问题。因此，为了确保在医保基金统筹层级提升后，避免两极分化现象的产生，相关部门一定要将此矛盾进行化解，可以采用合理的分级诊疗，以及将体制建设做进一步的强化，促使该政策制度更加完善。首先，强化基层卫生机构的优质资源配置。将各个基层的诊疗机构定位与功能明确化，如一些常见病可在基层医院完成治疗，而市级医院则可把其功能定位在一些较为难治的疑难杂症上。此外，各级医疗机构的资源也要合理配置，基层卫生服务的建设也需要进一步加强，对基层医务人员需要定期做培训，保留人才。同时，还要加强各级医疗机构医务人员之间的沟通与交流，以及提高基层医疗机构对患者的服务能力。然后，设立医疗保险补偿政策。一定要将满足规定的医疗机构及时纳入医保范围中，并对基层的卫生机构设定在现有的医保比例上做适当的上调。而在治疗患者的过程中，将满足转诊条件的患者实施起付线的连续计算。医保支付方式也可以进行创新改革，如依照病种、诊疗项目做结算等，或者将支付模式采用合并打包的形式，从而促进各级医疗协会之间实行双向转诊。其次，推进医疗服务差别定价工作。合理调整诊疗服务在各级医疗机构的定价，通过价格的调整来完成经济决策指引，使得各级的医护人员都能够在诊疗中体现自身价值。而且医疗服务的差别定价还能够实现客源的合理分流，从而实现分流就诊。最后，搭建双向就医转诊通道。利用互联网等信息工具完成各级医疗机构之间检查结果互认，诊疗信息共享，促使双向就医转诊通道的有效实行。而在医疗服务上，上级卫生机构帮扶下级的卫生机构，对从上级转回到基层的患者进行定期的跟踪回访，搭建以患者、各级卫生机构及医生为核心，转诊就医为一体的医疗生态圈。

（三）抓好管理，健全决策机制，打造风控体系

医保基金的统筹层级提高措施中，还需要将各县或区级的账务理清。如果某地区出现了拖欠医疗保险费的问题，一定要采取有效的解决措施，落实好各地区及各部门的责任。此外，要打造全面预算的管理体系，保证收支平衡，使医保基金的预算在医保基金统筹上调后得到有效完成，可以采取建立考核机制或定期检查落实情况等方法。另外，积极借助现代信息技术完善医保信息的监控平台，对早期的监测强化风险预警，使工作人员能够通过数据信息对比分析发现业务中的异常情况，从而提升风险监控的有效性。

（四）夯实业务，强化队伍建设，从严管理机构

医保基金统筹层级提高，一定要对定点的医疗机构采取动态管理。首先，明确指标提高考核力度，对相应业务采取实时调整。明确定点医院的患者住院率及药品使用率等指标，还要对支出进行合理的约束，可以借助考评或监督等机制，提高对费用支出的管控能力。其次，医疗费用的自动化审核也是促进医保基金统筹层级提升的重要方法之一。借助信息技术的创建，采用统一的审核标准，借助自动化系统完成各项业务流程，同时将结果自动反馈到系统当中，使审批环节得到简化，从而提升职能部门的业务办理效率。而且，还要建立医保医师名单制的动态管理，对医师制定黑名单与白名单，实施严格的管理制度，如出现违规行为的医师将被列入医保医师黑名单中，以实现医保医师管理精细化，强化医疗队伍的建设。最后，建设专职团队，提高管理水平。可以通过招聘或者考试的方法将专业的技术人才收纳入医保部门，采取统一规划管理的制度。在提高医务人才的队伍建设过程中，还要防止人员及干部出现断层问题。可以借助社会的力量，使用大数据将满足条件的人才筛选出来，联系知名的医师组建监督检查组，对日常的诊疗行为做定期巡检，从而提升监督管理水平，使各级医疗机构更加规范。