全程双极儿童扁桃体切除术在欠发达地区医院的临床应用

廖天义 陈翠芳 巫国梁 尹忠熙

儿童扁桃体疾病，包括扁桃体肥大和慢性扁桃体炎，作为耳鼻咽喉头颈外科最常见疾病之一，其发病率呈逐年递增趋势，通常表现为咽部有异物感、咽喉瘙痒及产生刺激性咳嗽等症状[1]。手术切除扁桃体是治疗扁桃体肥大和慢性扁桃体炎的主要手段；既往通常采用扁桃体剥离术等传统手术方式进行治疗，但此法出血量较多，创面愈合较慢，且患者易存在术后出血和感染的风险，增加住院治疗时间，给患者家庭带来较严重的经济负担[2-3]。因此寻求最佳和最经济有效的治疗方式对目前经济欠发达地区医院具有重要意义[4]。本研究将遴选本科63 例行扁桃体切除术的患儿为研究对象，分别施行双极电凝切除术和等离子切除术，比较两组的临床疗效及治疗经济性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1-11 月于本院行扁桃体切除术的63 例患儿为研究对象。纳入标准：（1）扁桃体肥大、慢性扁桃体炎患儿适合手术指征；（2）存在明显睡眠时打鼾、影响呼吸等功能。排除标准：（1）存在严重感染；（2）同时伴有先天性的高血压、心脏病等病史；（3）有凝血机制异常不宜施行手术；（4）患儿及家属不配合治疗或者不愿接受入组试验。根据不同的扁桃体切除手术方式分为对照组35 例和观察组28 例，对照组采用低温等离子切除术，观察组采用双极电凝切除术。患儿家属知情同意接受入组试验且均签署知情同意书，本次研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者采取平卧位，均采用气管插管静脉复合麻醉。（1）对照组采用Coblation Ⅱ型低温等离子系统（美国Arthrocare 公司）切除扁桃体，操作前更换EVac 70 Xtra HP 等离子刀头，将切割功率设置为7 档，凝血功率设置为3 档。应用等离子刀沿腭咽弓内侧与扁桃体的黏膜交界处切开黏膜，暴露出扁桃体被膜，术中紧贴扁桃体被膜仔细切除整个扁桃体，采用等离子3 档凝血功能处理出血点，进行有效止血处理[5]。（2）观察组采用双极电凝切除术切除扁桃体，设置25 W 的输出功率，爪形钳钳住扁桃体中上极，轻轻往内牵拉，双极沿腭咽弓内侧与扁桃体交界处从上而下点状电凝黏膜，双极挑开已电凝黏膜，暴露扁桃体包膜间隙，从上往下，双极电凝挑开扁桃体包膜，直至夹断下极根蒂，取出扁桃体，若术中有出血时使用双极电凝进行止血。术中可清晰暴露扁桃体包膜间隙及血管，具有术野清晰，出血少等特点。术后嘱患者流质饮食，术后均常规使用抗生素抗感染及止血药物，术后5 d 情况良好办理出院[6]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组的手术时间、术中出血量、白膜脱落时间、住院时间及住院费用、术后发生创面感染例数及术后继发性出血例数等指标。其中，手术时间指从麻醉成功至双侧扁桃体完全切除时；术中出血量通过术中吸引器吸引的血量进行计算；白膜脱落时间是指术后白膜开始脱落时间；住院时间以手术当日至患者办理出院时间；住院费用指患者办理入院至出院时花费的总费用。（2）比较两组术后疼痛情况，采用VDS 和VAS 疼痛评分表进行患儿术后疼痛的评价，分值均为0～10 分，分数越高表示患者术后疼痛感越强[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中男30 例，女5 例；年龄4～14 岁，平均（8.22±2.4）岁；扁桃体肥大9 例，慢性扁桃体炎26 例。观察组中男19 例，女9 例；年龄3～10 岁，平均（6.97±2.56）岁；扁桃体肥大6 例，慢性扁桃体炎22 例。两组患儿的性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组的手术及住院情况比较 两组患儿均顺利完成手术，且术后均无严重并发症发生。观察组手术时间长于对照组，住院费用明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组的出血量、白膜脱落时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组的手术及住院情况比较（）

表1 两组的手术及住院情况比较（）

2.3 两组手术前后疼痛评分比较 两组术前及术后的VDS、VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术前后疼痛评分比较[分，（）]

表2 两组手术前后疼痛评分比较[分，（）]

2.4 两组术后并发症发生情况比较 两组术后均未出现术后创面感染情况，两组各出现1 例术后继发性出血，并经对症处理后无再出血发生。观察组并发症发生率为3.57%，与对照组的2.86%比较，差异无统计学意义（χ2=0.026，P=0.872），见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较

3 讨论

扁桃体作为淋巴器官具有重要机体防御保护功能，儿童抵抗力不足，扁桃体易受感染形成扁桃体炎症进而引起扁桃体肥大，影响患儿吞咽及刺激性咳嗽[8]。目前临床上对于扁桃体肿大及扁桃体炎患儿多采用扁桃体切除术治疗，包括传统剥离术、双极电凝法以及近几年发展起来的低温等离子系统等[9]。传统剥离术操作简单，但由于扁桃体周围血供丰富，术中、术后均易导致出血，严重出血还危及患者生命；同时出血量过多易降低术野的清晰度，影响手术效果[10]。低温等离子系统是作为微创手术治疗方式，越来越广泛地应用于扁桃体的切除中，其基本原理是通过射频电磁波激发出等离子体，在刀头和组织间形成等离子薄层，该处的带电粒子获得足够的动能打断软组织分子键，从而对组织进行高效和精准的切割、止血和消融[11]。低温等离子体的工作界面的温度维持在40～70 ℃，其能减少对组织的热损伤，对患者术后疼痛缓解快，且术中创伤范围较小，术后并发症较少，是一种较好的手术方式，但患者术区组织恢复较慢。另外，由于低温等离子体手术较为昂贵，手术费用较高，这给经济欠发达地区患者带来一定的经济压力，不适宜在欠发达地区医院推广应用。而许多研究者发现，双极电凝法切除扁桃体具有和低温等离子体同等的治疗效果，且双极电凝法具有手术费用较低的优势[12-13]。双极电凝由于和单极电凝相同的间歇性正弦电流波，局部电凝温度不会急剧升高；同时在手术切割组织时随机进行凝血，可有效减少术中出血情况，手术视野清晰，手术对组织和血管损伤较小，有利于患者的术后恢复[14]。李广华等[15]通过对收治的25 例扁桃体疾病患者行全麻下双极电凝扁桃体切除术，观察手术时间、术中出血量及术后恢复等情况，发现双极电凝扁桃体切除术具有出血量少、术后并发症少、术后恢复较快等优点。陈焕钧等[16]通过回顾性分析在术中采取双极电凝止血的36 例慢性扁桃体肥大或慢性扁桃体炎患者的临床资料，以此观察患者术后创面情况及治疗效果，发现扁桃体切除术中采取双极电凝止血不仅可以彻底止血，还能有效避免术后原发性和继发性出血。胡晓勋[17]也同样发现，与传统扁桃体剥离术治疗相比，双极电凝应用于儿童扁桃体切除术中效果较佳，可使手术时间缩短，手术视野清晰，减轻患者的术后疼痛，能够明显促进患者康复。

本研究将通过对63 例慢性扁桃体肥大或慢性扁桃体炎患儿分别施行双极电凝切除术和等离子切除术，探究两组的临床疗效及治疗经济性，结果发现，两组患儿均顺利完成手术，且术后均无严重并发症发生。观察组手术时间长于对照组，住院费用明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组出血量、白膜脱落时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术前及术后的VDS、VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组并发症发生率为3.57%，与对照组的2.86%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示双极电凝切除术手术时间较等离子切除术有所增加，采用双极电凝切除术的治疗住院费用较等离子切除术明显减少；从患者经济利益角度考虑双极电凝切除术适用于经济欠发达地区推广应用。

综上所述，双极电凝的术中出血量、术后疼痛程度、白膜脱落时间、住院时间及术后并发症等指标与等离子切除术比较无明显差异，但双极电凝操作简单易学，易上手掌握及有良好的经济性，值得在经济欠发达地区推广。