长时间COOK球囊支架对宫腔镜下宫腔粘连电切患者术后复发及粘连指标表达的影响观察*

郭碧辉 廖洁慈 吴立明 颜艳

宫腔镜下宫腔粘连电切是治疗宫腔粘连的常用方式之一，而本类手术治疗仍存在诸多不足，如术后粘连、复发率极高等情况，对患者再次造成危害[1-2]。临床中与宫腔镜下宫腔粘连电切相关的研究众多，而术后再粘连的防控一直是重点，COOK球囊支架在本方面具有较好的效果，但是其应用时间的争议也存在[3-5]。既往多采用留置7 d 的方式进行治疗干预，但是效果仍有一定的提升空间。本研究就长时间COOK 球囊支架对宫腔镜下宫腔粘连电切患者术后复发及粘连指标表达的影响进行探究，以了解长时间放置COOK 球囊支架的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年9 月-2019 年12 月100 例宫腔镜下宫腔粘连电切患者作为研究对象。纳入标准：年龄20～40 岁；符合宫腔镜下宫腔粘连电切手术指征；所有患者经检查均无白带、内分泌功能及乳腺等异常症状，均通过宫腔镜检查并结合临床诊断标准确诊为宫腔粘连。排除标准：妊娠期、哺乳期；难以控制的高血压、心脏病等不适宜手术；不明原因阴道不规则出血；子宫肌瘤≥3 cm；卵巢性、垂体性或下丘脑性闭经、子宫内膜结核所致的闭经、子宫动脉栓塞所致的闭经；存在或高度可疑恶性肿瘤，如子宫内膜癌、子宫颈癌等；严重肝肾功能异常。将其根据COOK 球囊支架留置时间的不同分为COOK 球囊支架7 d 组（对照组）50 例和COOK 球囊支架30 d 组（观察组）50 例。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 两组均进行常规宫腔镜下宫腔粘连电切术治疗，应用德国KARL STORZ 公司生产的超高清宫腔镜，宫腔镜电切液作为膨宫液。球囊子宫支架为美国Cook OB/GYN 公司生产的COOK.J.BUS-253000 型号硅胶支架。有月经者于月经干净后3～7 d（禁性生活）行宫腔粘连电切术，闭经者于禁性生活后1 周进行手术治疗。术前4 h 阴道后穹隆放置米索前列醇（生产厂家：北京紫竹药业有限公司，批准文号：国药准字H20000668，规格：0.2 mg*3 片）400 g 使宫颈松弛。在腰硬联合麻醉及B 超监护下行宫腔镜检查与宫腔粘连电切术。B 超监护下用针形电极电切分离宫腔内粘连带至宫腔基本恢复正常形态及容积（可于宫颈内口处看到两边宫角），术中、术后均无明显并发症及不良反应。宫腔粘连电切分离术后，观察组术后宫腔放置球囊子宫支架，予5 mL 生理盐水充盈球囊，放置球囊子宫支架7 d 后平宫颈外口剪短球囊的导管端，继续留置球囊子宫支架至30 d。对照组放置球囊子宫支架7 d 后改为放置节育器继续放置至30 d。术后两组均予头孢一代抗生素治疗1 d 及戊酸雌二醇片（生产厂家：拜耳医药保健有限公司广州分公司，批准文号：国药准字J20130009，规格：1 mg*21 片）4 mg/d，连用21 d，第16 天加用黄体酮软胶囊（生产厂家：浙江爱生药业有限公司，批准文号：国药准字J20130009，规格：0.1 g*6 粒）0.1 g/次，2 次/d，服用6 d。人工周期治疗1 个月。术后常规监测腹痛、阴道流血情况，每周进行阴道分泌物检查。

1.3 观察指标与评价标准 统计比较两组治疗前后宫腔形态情况、粘连情况及粘连指标。于治疗前及治疗后1、2 个月血液及子宫内膜组织进行检测，血液离心后取血清进行检测，采用酶联免疫法进行定量检测，组织标本则采用免疫组化法进行检测，检测指标为转化生长因子-β（TGF-β）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）及碱性成纤维细胞生长因子（bFGF），由经验丰富者进行操作检测。（1）宫腔形态：根据超声检查结果进行判定，子宫大小与形状正常为宫腔正常，子宫略增大，形状基本正常为基本正常，子宫检查仍存在粘连则判定为粘连[6]。（2）粘连程度：参照《中华妇产科杂志》中对中国宫腔粘连分级的评分标准进行分级，本标准的评估指标包括粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态、既往妊娠史及既往刮宫史等，每个方面均采用1、2、4 分评分法，评分在0～8、9～18、19～28 分分别表示轻度、中度及重度[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄23～40 岁，平均（33.7±5.7）岁；病程为3.0～15.5 个月，平均（7.9±2.0）个月；宫腔粘连程度：中度25 例，重度25 例。观察组年龄23～40 岁，平均（33.9±5.5）岁；病程为3.0～17.0 个月，平均（8.0±2.2）个月；宫腔粘连程度：中度23 例，重度27 例。两组年龄、病程与宫腔粘连程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗后宫腔形态情况比较 观察组治疗后1、2 个月宫腔形态情况比较，差异均有统计学意义（Z=2.691、2.604，P=0.007、0.009），见表1。

2.3 两组治疗前后粘连情况比较 两组治疗前粘连情况比较，差异无统计学意义（Z=0.398，P=0.690）；观察组治疗后1、2 个月粘连均显著轻于对照组，差异均有统计学意义（Z=2.228、2.465，P=0.026、0.014）。见表2。

2.4 两组治疗前后血清TGF-β、MMP-9 及bFGF比较 两组治疗前血清TGF-β、MMP-9 及bFGF比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1、2 个月，观察组血清TGF-β、bFGF 均显著低于对照组，血清MMP-9 显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组治疗后宫腔形态情况比较 例（%）

表3 两组治疗前后血清TGF-β、MMP-9及bFGF比较（）

表3 两组治疗前后血清TGF-β、MMP-9及bFGF比较（）

2.5 两组治疗前后组织TGF-β、MMP-9 及bFGF的OD 值比较 两组治疗前组织TGF-β、MMP-9 及bFGF 的OD 值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1、2 个月，观察组组织TGF-β、bFGF 的OD值均显著低于对照组，组织MMP-9 的OD 值显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

受多方面因素的影响，宫腔粘连在我国的发生率呈现持续升高的趋势，对广大妇女的生殖健康及相关生活质量造成极大不良影响。临床中关于本病的治疗中，宫腔镜下宫腔粘连电切的应用率较高，技术相对完善，但是受手术等方面因素影响，患者术后仍有较高的复发率，因此对本类患者进行治疗的过程中，术后粘连复发的控制是重点[8-9]。COOK球囊支架作为临床中较为常见的治疗方式，其对子宫具有较好的支撑作用，以往其用于宫腔粘连手术患者的术后效果较受认可，但是也有研究认为其较短的支撑时间不足以有效控制粘连的发生，较多患者在较短的时间内不足以完全形成纤维化情况[10-12]，而在较长时间，甚至1 个月之后才逐步因创伤修复、炎性反应等形成纤维化，因此对COOK 球囊支架的应用时间是研究的重点[13-15]。另外，与宫腔粘连相关的研究显示，血清与组织TGF-β、MMP-9 及bFGF 均是与之密切相关的指标，其在粘连发生发展过程中的纤维化情况中有着较大的作用，MMP 通过降解细胞外基质，起到粘连发生的防控作用，其他两项指标则与纤维细胞的活性等有关，对结缔组织形成有促进作用[16-17]，因此其监测价值较高。

表4 两组治疗前后组织TGF-β、MMP-9及bFGF的OD值比较（）

表4 两组治疗前后组织TGF-β、MMP-9及bFGF的OD值比较（）

本研究就长时间COOK 球囊支架对宫腔镜下宫腔粘连电切患者术后复发及粘连指标表达的影响进行探究，结果显示，COOK 球囊支架30 d 患者在宫腔形态情况与粘连情况方面均显著优于COOK 球囊支架7 d 患者，同时血清与组织TGF-β、MMP-9及bFGF 表达水平也相对较好。说明其在控制宫腔粘连与重建宫腔形态方面具有积极的作用，因此肯定了长时间COOK 球囊支架对本类手术患者的应用价值。分析原因，COOK 球囊支架应用7 d 者其宫腔创面及炎性反应未实现有效控制，组织的相关变化仍持续形成，此阶段取出球囊支架，不利于宫腔形态重建，而组织纤维化情况持续存在，而长时间应用者持续至术后30 d，此阶段宫腔形态得以重建的同时，提供了良好的形态维持基础，炎性损伤及修复等也基本趋于消失，因此粘连的发生率也得到控制[18-20]。

综上所述，长时间COOK 球囊支架对宫腔镜下宫腔粘连电切患者术后复发及粘连指标表达的影响更为积极，临床应用价值更高。