不同抗凝方案在ICU重症急性胰腺炎患者持续性静脉—静脉血液滤过中的应用效果对比

武华杰

湖南省浏阳市中医医院 410300

持续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)是治疗重症急性胰腺炎(SAP)的重要手段，可进行长时间连续的肾替代治疗，但该疗法的成功与否很大程度上依赖抗凝方案的有效性，尤其是部分存在活动性出血、高危出血危险患者，若抗凝方案不合理，则可能诱发出血，或导致出血情况加重，危及患者生命[1]。为探索合理的抗凝方案，本文将在CVVH期间分别应用不同的抗凝方案，对比其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月—2019年7月在我院ICU治疗的108例SAP患者。纳入标准：(1)符合SAP诊断标准；(2)无凝血功能障碍；(3)心肝功能正常；(4)已签署知情同意书。排除标准：(1)有药物过敏史患者；(2)妊娠期患者；(3)临床资料不完整患者等。采取随机信封抽签法，将其分为A、B、C三组。A组33例，男21例，女12例，年龄43～75岁，平均年龄(58.98±4.76)岁，胆源性 SAP 14例，酒精性 SAP 11例，暴饮暴食5例，其他3例。B组38例，男22例，女16例，年龄41～73岁，平均年龄(59.97±5.06)岁，胆源性 SAP 16例，酒精性 SAP 13例，暴饮暴食7例，其他2例。C组37例，男20例，女17例，年龄42～74岁，平均年龄(60.57±4.98)岁，胆源性 SAP 15例，酒精性 SAP 14例，暴饮暴食6例，其他2例。各组患者上述基线资料无明显差异(P>0.05)。本次研究已经过伦理委员会审批。

1.2 方法 所有患者均进行CVVH治疗，进行股静脉穿刺，建立血管通路。使用一次性滤器，血流量150～200ml/min，置换液流速2 000～4 000ml/h，维持8～12h。在连接滤器、血路器前，使用肝素盐水进行预冲、浸泡。抗凝方案：A组患者采取局部肝素抗凝，血滤开始时，在动脉端输入肝素钠(成都市海通药业有限公司，国药准字H51021209)，剂量首次为 0.5～1mg/kg，追加剂量为0.05～0.1mg/(kg·h)，同时静脉端输入100U肝素+1mg鱼精蛋白。B组患者采取低分子肝素抗凝(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191)，初始透析期间，一次性注射4 000U低分子肝素；期间进行凝血监测，将活化部分凝血活酶时间(APTT)维持在50～100s，对给药剂量进行个体化调节。C组患者采取局部枸橼酸钠(四川绵竹鸿基制药有限责任公司，国药准字H20073118)抗凝，由动脉端输入枸橼酸钠，输注速率180ml/L，浓度4.0mmol/L，静脉端输入10%葡萄糖酸钙，速率5.5mmol/h；治疗后每2～4h测量1次钙、动脉血气指标，及时调整输入剂量及流速[2]。

1.3 评价标准 对比不同APACHE Ⅱ 评分患者的抗凝剂量[3]。对比各组患者不同时间的血小板(PLT)下降情况、肾功能指标、凝血指标及炎症因子水平，包括部分凝血活酶时间(APTT)、血肌酐(Scr)、谷草转氨酶(AST)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子- α(TNF-α)等[4]。

2 结果

2.1 不同APACHE Ⅱ评分患者的抗凝剂量对比 20～29分、30～39分、≥40分的A 组、B组患者抗凝剂量均明显低于同组0～19分患者(P<0.05)；30～39分、≥40分的A 组、B组患者抗凝剂量均明显低于同组20～29分患者(P<0.05)；不同APACHEⅡ评分的C组患者抗凝剂量无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 不同APACHE Ⅱ 评分患者的抗凝剂量对比

2.2 PLT下降情况 C组患者的8h内下降10%～30%比例、24h内下降30%～50%比例明显低于A组、B组(P<0.05)，见表2。

2.3 肾功能、凝血指标、炎症因子水平对比 B组、C组患者的Scr、APTT、AST、TNF-α、IL-6水平明显低于A组(P<0.05)；C组患者上述指标水平明显低于B组(P<0.05)，见表3。

表3 各组患者肾功能、凝血指标、炎症因子水平对比

3 讨论

SAP具有病情凶险、并发症多、病死率高等特点，从其发病机制上，目前研究最多的为细胞因子学说，认为细胞因子是引起患者全身性炎症反应的主要原因，同时，各细胞因子相互作用，可引起多脏器功能障碍[5]。胰腺组织发生病变后，形成炎症性刺激物，可刺激炎症介质合成、激活巨噬细胞、导致机体免疫功能紊乱[6]。

目前，常用的SAP治疗方案包括手术及非手术两种，同时需给予个体化综合治疗。有报道显示[7]，SAP患者早期手术治疗效果不理想，分析其原因，可能是由于患者炎症症状无法迅速改善，在持续炎症刺激下，可诱发多器官功能衰竭。因此，为清除炎症因子，降低血胰酶含量，减轻各脏器损伤，应进行CVVH治疗，而合理的抗凝方案则是CVVH顺利进行的关键[8]。本文结果显示， C组患者的PLT 8h内下降10%～30%比例、24h内下降30%～50%比例明显低于A组、B组(P<0.05)；C组患者的Scr、APTT、AST、TNF-α、IL-6水平明显低于A组、B组(P<0.05)，表明局部枸橼酸钠抗凝方案更具应用价值。从整体上看，三种抗凝方案均会引起PLT 下降，可导致凝血功能障碍，与肝素、低分子肝素相比，枸橼酸钠对PLT的影响更小，安全性更高。从肾功能水平上看，枸橼酸钠对肾功能的保护效果更佳，且能够有效清除炎症介质，控制病情进展，避免肾功能发生进一步损伤，分析其原因，可能是由于枸橼酸可降低血液中 Ca2+浓度，阻止凝血酶原向凝血酶转化，改善生物膜相容性，下调膜介导的炎症反应表达，因此抗凝效果更理想[9-10]。同时，本文结果显示，A组、B组患者中不同APACHEⅡ评分的抗凝剂量差异明显(P<0.05)，C组患者中不同APACHEⅡ评分的抗凝剂量无明显差异(P>0.05)，表明肝素、低分子肝素抗凝剂用量与APACHEⅡ评分具有相关性，在使用时，可将APACHEⅡ评分作为应用剂量的指导依据，而枸橼酸钠抗凝剂用量与APACHEⅡ评分无相关性，且用量较少。

综上所述，局部枸橼酸钠抗凝方案对PLT影响更小，可有效抑制炎症反应，且能够发挥肾脏保护作用，具有推广价值。