三通道技术关节镜下双排缝线桥治疗肩袖损伤

张向征 蔡荣芳 樊晓臣 张宏雷 莱东翰 谢 军

江苏省镇江市第一人民医院骨科 212002

肩袖损伤的发生率为5%～40%。目前肩袖损伤的手术治疗基本上采用关节镜微创手术，从单排到双排固定，到双排缝线桥技术，关节镜技术一直在向前发展。减少创伤，减少瘢痕，达到微创和美容效果能够显著提高患者满意度，既是患者的殷切期望，也是外科医生的追求目标。传统的关节镜下肩袖修复术一般采用4～5个通道，目前国内外尚未有文献报道有采用三通道技术关节镜下双排修复术治疗肩袖损伤。腹腔镜由多孔到单孔技术的发展推进，目前临床应用逐渐广泛，深受患者及医生的推崇，受其影响，笔者在有着数千例关节镜手术经验基础上，尝试采用三通道技术关节镜下双排缝线桥修复术治疗8例肩袖损伤患者，评估其可行性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院骨科2020年5—6月收治的8例肩袖损伤患者作为观察对象，其中男2例，女6例，左肩3例，右肩5例，年龄42～63(49.63±7.56)岁，4例患者有长期重体力劳动史，3例患者有肩部创伤史。所有患者或家属均于术前签订手术知情同意书，该项目经伦理委员会审批通过。纳入标准：(1)冈上肌全层撕裂；(2)有临床症状；(3)保守治疗无效。

1.2 手术方法 所有患者均采用三通道关节镜下双排缝线桥技术治疗，手术均由同一主刀医师带领同一助手完成。麻醉方式为气管插管全身麻醉复合臂丛麻醉。手术体位为健侧卧位，患肩在上牵引体位。手术采用3个穿刺通道，每个通道长约0.5cm。首先取患肩后侧观察入路，置入关节镜，探查盂肱关节及肩峰下间隙。接着取外侧工作入路，旋入一只passport button 硅胶套管，便于使用一体化过线器。使用刨削器对炎性增生滑膜进行清理，使用射频松解关节囊。松解肩袖可拉至肱骨头软骨边缘。规划锚钉位置，刨削器清理肩袖止点，磨钻打磨止点处硬化骨至新鲜骨露出。硬膜外针定位锚钉位置，紧贴肩峰外侧缘做锚钉置入通道，将2枚内排锚钉置于肱骨头软骨边缘，scorprion一体化过线器从外侧工作通道过线，内排缝线打结。将2枚pushlock外排锚钉于肱骨大结节外下缘处置入，将不同线结之间的线尾交叉挤压于大结节外侧。镜下再次探查肩袖修补牢固。最后对肩峰予以成形术以增加肩峰下间隙。三个通道每个通道使用可吸收抗菌薇乔缝线全层缝合一针关闭手术切口。典型病例见图1～6。

1.3 术后康复锻炼 术后4～6周内用肩关节外展包固定患肩于外展位。鼓励患者进行有计划的康复锻炼：最初的3周内，由康复医师对患肩进行轻度前屈和外展被动运动；第4～6周，视情况开始轻度主动运动。

1.4 观察指标 记录术前、术后1周和1个月，患者的视觉模拟评分(VAS)、功能评分(Constant评分)、前屈及外展活动范围。VAS评分0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。评分越低表示疼痛程度越轻。Constant评分由主观评分(35分)和客观评分(65分)组成，合计100分，Constant评分越高表示肩关节功能越好。调查问卷及活动范围的测量由同一位经验丰富的检查者进行。

2 结果

患者均获得随访。患者术后1周及1个月VAS评分、Constant 评分、前屈、外展活动范围指标明显优于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)，患者术后1个月VAS评分、Constant 评分、前屈、外展活动范围指标明显优于术后1周，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者术前术后指标对比分)

3 讨论

肩袖也称为旋转袖，由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌组成。肩袖损伤是肩关节疼痛的常见原因之一，肩袖对维持肩关节的稳定和活动有着重要作用[1]。肩袖修复可重建肩袖解剖结构，减轻疼痛，恢复肩关节功能。关于肩袖损伤采用单排固定还是双排固定尚有争议。Mohamed等[2]通过双盲随机对照试验，对80例患者进行研究，并进行了3年的随访，认为>3cm的肩袖撕裂，双排修复的效果优于单排修复，<3cm的肩袖损伤，两者效果无明显差距。Plachel 等[3]通过长达至少10年的随访，认为双排固定和单排固定都能取得较佳的临床效果，相对而言，双排固定可以提高肩袖修复的完整性。主流观点是单排固定应力集中，骨与肩袖接触面少，容易在缝合处形成缝隙，因此愈合率较低。双排固定能覆盖几乎100%的肩袖止点[4]，提高了愈合率。Wade等[5]把56例肩袖损伤患者进行随机分组，28例患者行单排修复，28例患者行双排修复，在术后6个月评估其再撕裂率，得出的结论是双排组的再撕裂率明显低于单排组。Hashiguchi等[6]通过对52例传统双排修复和63例缝线桥修复患者进行比较，认为两者临床效果相仿，缝线桥技术可减少再撕裂率。

腹腔镜的发展日新月异，从最初的多孔腹腔镜，到现在的单孔腹腔镜蓬勃发展，单孔腹腔镜的手术范围逐渐扩大，符合患者的审美需求[7],所体现的是微创理念、美容理念、加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念。减少创伤、减少瘢痕、加速康复是现代外科发展的方向。受腹腔镜由多孔到单孔的启示，笔者在尝试减少肩关节镜操作通道的可行性。传统的关节镜下肩袖修补术需要4～5个通道，采用三通道关节镜双排修复术治疗肩袖损伤，国内外尚无文献报道。

从手术过程看，即使减少了1～2个操作通道，但所有手术顺利完成，同笔者以往做的传统4～5个通道关节镜下双排修复术相比，虽然没有进行随机对照研究，但手术时间相仿，学习曲线较短，这对于运动医学科的医师来说是个好消息，可能与本组主刀医师有着娴熟的肩关节镜手术技术有关，因此建议要开展三通道关节镜双排修复术，一定要有丰富的肩关节镜手术经验。外科手术的发展是伴随着手术工具的发展而不断发展，该手术的顺利进行，也得益于passport button硅胶套管和scorprion一体化过线器的运用。从结果看，本文采用三通道关节镜双排修复术治疗肩袖损伤治疗的8例患者，患者术后的疼痛、功能评分和前屈、外展活动范围较术前有明显改善，说明三通道关节镜双排修复术治疗肩袖损伤具有良好的早期临床效果。患者术后1个月的疼痛、功能评分和前屈、外展活动范围较术后1周有明显改善，可能是手术创伤减小，患者疼痛较轻，配合术后的康复锻炼，患者能够很快地恢复肩关节功能。手术穿刺切口仅有三处，可明显减少术中灌注水量，节约开支。切口减少，减少灌注水湍流，使手术视野更清晰。切口减少，减少术后瘢痕遗留，更加美观。切口减少，也有利于降低手术切口感染率。通过术后随访发现，8例患者均无切口感染、关节粘连僵硬、腋神经损伤等手术并发症，说明该手术具有可操作性和安全性。所有患者对手术效果持肯定态度，患者满意度较高。

本文样本量较小，随访时间较短，且没有盲法对照试验，是其不足之处。但采用三通道下关节镜双排缝线桥治疗肩袖损伤可明显减少手术创伤、术后疼痛较轻、恢复快，具有可行性和安全性，取得较佳的早期临床疗效，值得推广应用。