经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术对剖宫产术后瘢痕妊娠患者的疗效

曹玉华

(鹿邑县妇幼保健院 妇产科，河南 周口 477200)

剖宫产后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)为临床常见剖宫产后并发症，因受精卵于剖宫产瘢痕处着床，造成阴道出血、停经后腹痛等临床主要表现，且随着胚胎发育生长、孕囊种植深入，疾病危险程度增加。随着孕囊生长，可引起子宫瘢痕部位破裂、大出血，对孕妇及胎儿生命安全造成严重影响[1-3]。临床治疗方式包括局部病灶切除术、清宫术、子宫动脉栓塞术、药物保守治疗等，不同治疗方式各有优劣，本研究选取86例CSP患者，旨在探讨经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2019年2月鹿邑县妇幼保健院收治的86例剖宫产术后瘢痕妊娠患者，根据手术方案分为观察组(43例)、常规组(43例)。常规组年龄24～38岁，平均(29.84±2.51)岁；距上次剖宫产时间1～6 a，平均(3.15±0.79)a；既往孕次1～4次，平均(2.29±0.38)次；孕囊直径19～62 mm，平均(40.56±8.03)mm；停经时间5～13周，平均(7.49±1.08)周；病灶外生型23例，内生型17例，未分型3例。观察组年龄25～37岁，平均(30.18±2.48)岁；距上次剖宫产时间1～7 a，平均(3.22±0.73)a；既往孕次1～4次，平均(2.32±0.41)次；孕囊直径20～63 mm，平均(41.27±7.68)mm；停经时间5～12周，平均(7.58±1.19)周；病灶外生型20例，内生型19例，未分型4例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。两组以上资料(年龄、孕次、停经时间、距上次剖宫产时间、孕囊直径、病灶类型)差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)尿妊娠试验阳性；(2)经B超影像学检查结合临床症状确诊；(3)自愿参与本研究，并签署知情同意书；(4)既往剖宫产史。

1.2.2排除标准 (1)合并肝、肾功能损伤；(2)精神疾病，无法配合本研究；(3)存在手术禁忌证；(4)合并血液、免疫系统疾病；(5)合并心功能不全；(6)伴全身感染；(7)合并其他生殖系统疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1常规组 接受子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗。指导患者取仰卧位，实施全麻，手术室常规消毒、铺巾，选取左右下肢腹股沟韧带股动脉搏动处进行穿刺，于对侧子宫动脉、髂内动脉插入5F cobra导管，配置稀释液(甲氨蝶呤50 mg加入生理盐水40 mL)，缓慢注入双侧子宫动脉处，在数字减影血管造影透视下实施双侧子宫动脉栓塞，栓塞剂为直径1～3 mm明胶海绵颗粒，在完全栓塞后24～72 h内开展清宫术，采用刮匙搔刮宫腔蜕膜同时带出孕囊，出血较多时，留置气囊尿管压迫止血。

1.3.2观察组 接受经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术治疗。取仰卧位，全麻，常规消毒、铺巾，采用阴道拉钩将患者宫颈、阴道充分暴露，并采用宫颈钳充分暴露患者阴道前穹窿，于宫颈附着处下方注入垂体后叶素、生理盐水，行膀胱、宫颈分离。于宫颈口上方做横向切口，行膀胱钝性分离，打开腹膜，梭形切除子宫浆膜层表面部分瘢痕组织及子宫峡部妊娠包块，负压吸引宫腔，彻底清除宫腔蜕膜，修剪切口边缘，采用可吸收缝线连续、间断缝合切口，阴道内塞入三碘甲烷纱布压迫止血，术后48 h取出。

1.4 观察指标

1.4.1手术情况 指标包括手术时间、术中出血量。

1.4.2术后恢复情况 指标包括住院时间、β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)恢复正常时间、月经恢复时间。

1.4.3并发症 记录术后并发症发生情况，包括发热、术中副损伤、术后疼痛等。

2 结果

2.1 手术情况观察组术中出血量少于常规组(P<0.05)，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 术后恢复情况月经、β-hCG恢复正常时间及住院时间均较常规组短(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较

2.3 并发症发生率两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

CSP发病机制尚未完全明确，多认为其发生同剖宫产术后子宫切口愈合差、短期内再次妊娠、子宫内膜炎症等因素相关[4-5]。若未及时发现病情，终止妊娠，孕囊经瘢痕侵入子宫肌层，可引发妊娠早期大出血或形成前置胎盘，严重者发生子宫破裂导致孕产妇死亡。避免盲目刮宫，及时终止妊娠为临床治疗CSP原则，同时需避免大出血等并发症发生。因此临床采用合理手术方案对CSP患者至关重要。

子宫动脉栓塞术联合清宫术为临床治疗CSP常用术式，通过栓塞动脉血管，可减少孕囊周围血液供应，待孕囊活性降低后清除，可有效减少术中大出血，确保手术安全性，降低手术创伤对子宫体周围正常血供影响，进而预防组织缺血坏死[6-7]，具有安全、有效、并发症少等优势，但对预防瘢痕妊娠再次复发无显著作用。本研究结果显示，两组手术时间差异无统计学意义，观察组术中出血量少于常规组，提示将经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术应用于CSP患者，未增加手术难度、操作时间，同时可降低患者医源性创伤，减少术中出血量。阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术在有效清除孕囊同时，可修补缝合子宫瘢痕损伤部位，有助于宫腔内部恢复正常生理结构，消除子宫瘢痕妊娠诱发因素[8-9]。子宫动脉栓塞术联合清宫术仅清除子宫内孕囊，未修复子宫瘢痕肌层生理缺陷，再次妊娠时仍存在瘢痕妊娠风险。观察组月经、β-hCG恢复正常时间及住院时间均较常规组短，表明上述手术方案可有效缩短CSP患者术后康复时间。此外，观察组并发症发生率与常规组比较，差异无统计学意义，表明上述两种术式均安全可靠。手术过程中应注意：切除孕囊包块及瘢痕组织时应采用横梭形剪切，可避免孕囊组织残留，同时可有效修复瘢痕损伤；对存在生育要求患者，子宫切口应采用可吸收缝线连续缝合，子宫切口浆膜层行褥式缝合。

综上所述，采用经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术治疗CSP患者，可减少术中出血量，缩短患者术后恢复时间，安全可靠。