经皮透视下胃造瘘术后出血危险因素分析

赵保成， 马耀凯， 杨希夷， 刘国伟， 江培培， 沈天皓， 方世明*

1. 上海市徐汇区中心医院介入科，上海 200031 2. 上海市普陀区中心医院介入科，上海 200060

经皮胃造瘘是经口进食困难患者首选的肠内营养方法。常用的经皮胃造瘘技术包括经皮内镜胃造瘘(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮透视胃造瘘(percutaneous fluoroscopical gastrostomy, PFG)及外科手术。PEG由Gauderer等在1980年首先应用；1981年，Preshaw等率先报道，PFG可作为PEG的替代方法[1]。PFG与PEG手术相关死亡率和术后30 d主要并发症发生率相似，但PFG成功率更高、适用范围更广[2]。Clayton等[3]的回顾性对照研究显示，PFG与PEG术后并发症类型明显不同，PEG术后多见瘘口感染与包埋综合征，而PFG术后出血更为常见。Sofue等[4]报道，77例PFG术后总并发症发生率为15.7%，而其中术后出血占42.8%。本研究旨在通过PFG术后出血相关因素分析，评价PFG术后出血的主要危险因素，为PFG术前风险评估提供依据，以降低PFG术后出血的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 上海市徐汇区中心医院介入科2015年10月至2019年12月对221例无法进食或进食困难患者行PFG，包括165例运动神经元病患者，56例颈部、食管肿瘤或食管气管瘘患者。其中，男性136例，女性85例，年龄28～86岁，平均(58±4.7)岁。所有患者均存在不同程度的营养不良，其中舟状腹102例，占46.2%。患者住院时间5～10 d，平均(6.9±1.4) d。所有患者凝血酶原时间延长短于4 s。排除严重凝血功能障碍、严重出血倾向、大量腹水、肠梗阻、有既往胃手术史患者。患者签署知情同意书。

1.2 介入设备与器材 X线引导设备：飞利浦AlluraXper FD20(具有CT断层扫描及重建功能)。介入器械：COOK 4FH1导管，Terumo 0.035加硬导丝(用于经鼻插管胃腔充气扩张)；日本Create Medic株式会社经皮胃造瘘套件，包括20G胃壁固定器Ⅰ、16持撑套附穿刺针、15F胃造瘘管及缝线。

1.3 操作方法 患者取仰卧位，无法平卧者采用侧斜位或半躺位，DSA引导下经鼻引入H1导管至胃内，经导管向胃内注入足量的空气以充分扩张胃腔，使胃体前壁紧贴腹壁。腹部消毒铺巾，在透视下结合术前CT选择穿刺点，穿刺路径避开肝脏、肠袢、大血管，选择剑突下中线或肋缘下腹直肌外缘穿刺胃窦近胃体中部。经利多卡因局部麻醉后，用胃壁固定器经穿刺点穿刺腹壁至胃腔，引入尼龙缝线，固定胃壁与腹壁。采用同样胃壁固定方法，在穿刺点下方1 cm处，用胃壁固定器穿刺抓捕固定胃壁与腹壁。然后，在腹壁两固定点的中间，皮肤切开5 mm，用16持撑套附PS穿刺针穿刺胃腔，刺入胃腔后谨慎推行2 cm,退出针芯，见气体逸出后引入胃造瘘管。经造瘘管造影确认导管位于胃腔内，向气囊内注入蒸馏水3 mL，调整造瘘管固定板位置，使水囊位于胃前壁下方，加压包扎后接负压引流观察。术后第3天，开始管饲营养液。具体操作步骤见图1。

1.4 评价指标 PFG术后出血为术后至出院前发生的腹壁、胃或腹腔等出血，根据严重程度分为2类：经加压包扎、制动或止血药物可控制的轻度造瘘口渗血；需要血管造影行栓塞止血或输血的重度出血。PFG术后出血相关指标包括性别、年龄、病因、营养状态(有无舟状腹)、术前胃位置、穿刺外口位置、穿刺内口部位、胃壁与腹壁打结固定松紧度、术后是否用明胶海绵加压包扎及术者经验。

1.5 相关分析 术后是否出血及相关危险因素采用二分类法编码：术后有、无出血分别编码为1、0；出血风险评价指标见表1。

用STATA 14.0进行统计分析，两组间计数资料比较采用卡方检验。通过单因素二分类logistic回归分析估计各风险因素的危险度大小，将单因素分析差异有统计学意义的因素纳入logistic多因素回归模型，计算OR值和95%置信区间(95%CI)，双侧检验显著性水平(α)设定为 0.05。通过logistic回归模型，拟合多个联合预测指标，形成新的联合预测因子，构建受试者工作特征曲线(ROC)，对比联合预测因子与各原始指标ROC曲线下面积(AUC)，并构建联合预测方程。

2 结 果

2.1 总体情况 221例患者中，有31例发生PFG术后出血(14.03%)，多发生在术后3 d内。其中，29例为造瘘口轻度渗血，2例重度出血分别为腹腔内、消化道出血。

2.2 PFG术后出血组与无术后出血组相关指标比较 结果(表2)显示：术后出血组与无术后出血组病因、营养状态、穿刺外口位置、使用明胶海绵加压包扎比例和术者经验差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 PFG术后出血相关因素分析 将性别、年龄、病因、营养状态、术前胃位置、穿刺外口位置、穿刺内口位置、术后使用明胶海绵加压包扎情况及术者经验纳入logistic单因素分析，结果(表3)显示：运动神经元病、舟状腹、穿刺外口位于腹直肌中部、用明胶海绵加压包扎、术者经验为PFG术后出血的危险因素(P<0.05)。将病因、营养状态、穿刺外口位置、用明胶海绵加压包扎和术者经验纳入logistic多因素回归模型，结果(表3)显示：舟状腹、穿刺外口位于腹直肌中部，未用明胶海绵加压包扎、术者行少于50例PFG为术后出血的独立危险因素(P<0.05)。

图1 PFG操作步骤

表1 PFG术后出血风险相关指标编码

表2 PFG术后出血组与无出血组相关指标的比较 n(%)

表3 PFG术后出血影响因素的logistic回归分析

2.4 logistic回归模型 以是否术后出血作为二分类结局变量，营养状态(X1)、穿刺部位(X2)、术者经验(X3)、明胶海绵加压(X4)、内口位置(X5)作为协变量，将协变量X1～5拟合成新的联合预测因子(pre1)，建立logistic 回归方程：ln[P/(1-P)] =1.24×X1+1.43×X2-1.75×X3-3.53×X4+1.23×X5-1.56；变形后得到个体的预测概率方程：P=1/[1+e-(1.24×X1+1.43×X2-1.75×X3-3.53×X4+1.23×X5-1.56)]。结果(图2)表明：联合预测因子模型拟合优度优于单独预测因子。

图2 联合预测因子及各原始协变量判断PFG术后出血的ROC曲线

3 讨 论

3.1 术后出血情况 PFG操作简单、成功率高、适应证广，已经越来越多地应用于需要肠内营养支持的患者。但是，PFG术后并发症并不少见，如出血，引流管堵塞、脱落、移位，胃造瘘口疼痛、渗漏、感染或肉芽肿形成等，总的并发症发生率在12.3%～49.5%，其中术后大出血的发生率为0～2.5%(随访30 d)[5-8]。本组221例PFG患者观察5～10 d，发现术后出血多发生在术后3 d内。其中29例为造瘘口轻度渗血，经压迫止血及应用止血药后均缓解；2例重度出血分别为腹腔内与消化道出血。本研究主要观察术后短期并发症，术后3 d内少量渗血患者也纳入为术后并发症，使术后出血发生率较文献报告偏高，但严重的致命性出血仅为0.01%；此外，样本大小、经皮胃造瘘器械及穿刺技术不同也是造成并发症发生率差异的原因。

3.2 术后出血危险因素 PFG术后短期并发症主要为误穿肝脏、血管或结肠，其中术后出血最为常见。轻微出血可能为穿刺损伤腹壁或胃壁血管，临床表现为胃造瘘口渗血或黑便；严重出血，如误穿肝脏或损伤网膜血管，可能危及患者生命。目前鲜见PFG术后出血相关危险因素研究。本研究分析患者年龄、病因、腹壁穿刺部位(外口)、胃穿刺部位(内口)、术前营养状态、术者经验以及术后是否使用明胶海绵包扎与术后出血的关系，结果显示：伴舟状腹者术后出血风险是无舟状腹者的2.92倍；皮肤穿刺点选择腹直肌中部者术后出血风险是选择剑突下中线或肋缘下方腹直肌外者的5.35倍。相关分析表明，术者经验及术后用明胶海绵包扎也是减少术后出血的保护性因素，有多于50例PFG经验使术后出血风险降低0.78倍，术后使用明胶海绵包扎使出血风险降低0.96倍。

3.2.1 运动神经元病 人体止血过程涉及血管、血小板和凝血因子三大要素。血管结构与功能完整对止血有重要作用。血管结构异常、收缩功能不佳，或脆性、通透性增加时，尽管血小板和凝血机制正常，也可能造成创伤后出血不止或内脏出血。本研究提示，运动神经元病患者术后出血率高于非运动神经元病患者(P<0.01)，行胃造瘘术后出血风险是非运动神经元病患者的6.23倍。运动神经元病是一种不断进展、可最终危及生命的神经系统变性病。本组164例(78.2%)为运动神经元病合并吞咽障碍，其中因严重营养不良而呈舟状腹101例(61.2%)。严重营养不良时，由于腹直肌、皮下结缔组织中胶原、弹性硬蛋白丢失，脂肪组织萎缩和退行性变，以致组织松弛，使血管失去支持和保护，一旦穿刺损伤腹壁或胃壁血管，加之胃肠蠕动、患者频繁活动及导管刺激创面，患者容易发生出血。此外，部分运动神经元病患者血管肌层收缩功能障碍，导致血管损伤后不易止血，加大术后出血的风险。

3.2.2 穿刺部位 PFG穿刺定位原则上选择胃体中部[2]。保证有足够的空间有利于较粗的PS穿刺针安全地进入，避免损伤较粗大的胃后壁血管及胃壁后方器官。腹壁穿刺点多选择左12肋骨下腹直肌鞘外缘、剑突下或两者之间的位置。本研究表明，皮肤穿刺点选择腹直肌中部者术后出血风险是选择剑突下中线或肋缘下方腹直肌外为穿刺点患者的5.35倍。腹直肌位于腹前壁正中线两侧，为腹白线所分隔，并被腹直肌鞘包裹，上端起自剑突前面及5～7肋软骨，向下附着于耻骨联合。腹直肌鞘内有腹壁上动脉及相应的伴行静脉。腹壁上动脉为胸廊内动脉的直接延续，向下经过胸肋三角达腹直肌后，下行穿入肌质。此外，腹壁动脉有2条粗细不等的伴行静脉。PS穿刺针穿越腹直肌时有可能直接损伤上述血管。

3.2.3 明胶海绵包扎 临床中很少有外露型伤口使用明胶海绵进行止血的报道。明胶海绵是一种胶原蛋白制品，源自牛皮，是一种无毒、无抗原特征的蛋白胶类材料，临床多用于血管内栓塞，稠密的多孔结构使其具有网架支持作用，且具有较好的遇水膨胀性及可压缩性，能使红细胞填塞在海绵状的网架内，而用于术后伤口的包扎时，可诱导血小板聚集及纤维蛋白沉积效应，导致局部血栓生成，达到快速止血的效果。在本院介入科行PFG时术后常规使用明胶海绵进行包扎。本研究表明，术后使用明胶海绵包扎者出血风险明显降低。

综上所述，经皮胃造瘘术是一种相对安全的手术，严重并发症如胃肠道出血、内脏穿孔和邻近器官损伤少见，但伴运动神经元病患者术后出血风险增加。皮肤穿刺点选择剑突下中线或肋缘下方腹直肌外，内口穿刺位置选择胃体中部可减少术后出血的发生；有多于50例PFG经验及使用明胶海绵包扎也可减少术后出血的发生。对于合并吞咽困难的运动神经元病患者，一经确诊，建议早期、及时行经皮胃造瘘术。术前应谨慎评估出血风险并制定相应的介入预案。在超声或实时CT引导下选择腹直肌鞘外缘或剑突下方穿刺胃腔，可避免术后出血的发生。