上颌快速扩弓治疗儿童OSAHS疗效及相关上气道结构改变的研究

杜林娜，于连峰，李 丹

(1 山东医学高等专科学校，山东 临沂 276002；2 临沂市妇女儿童医院)

有研究表明，上颌快速扩弓(Rapid maxillary expansion，RME)是治疗伴有上颌狭窄的阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS)OSAHS儿童的有效方法，可改善OSAHS的临床症状[1-2]。但其作用机制还未明确，对上气道结构的改变还处于研究阶段。本文对此进行了研究，为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2017年1月至2018年6月于临沂市人民医院口腔正畸科就诊的26例上颌骨狭窄儿童，其中男14例，女12例；年龄8～12岁，平均(10.0±1.1)岁。纳入标准：①上颌牙弓狭窄；②符合OSAHS诊断标准[3]；③无或有轻度扁桃体、腺样体肥大；④无正畸治疗史。排除标准：①扁桃体或腺样体切除术后；②肥胖；③伴唇腭裂或其他颌面部畸形者；④伴急慢性心肺功能、神经肌肉疾病者。本研究已获所在医院医学伦理委员会批准，所有研究对象及其家长均知情同意。

1.2方法 (1)快速扩弓：所有研究对象均应用Hyrax扩弓器进行上颌快速扩弓，每日旋转2～4次，每次1/4圈，持续2～3周；扩弓完成后封闭旋转孔，保持3个月。(2)睡眠问卷： 扩弓前后由患儿家长填写睡眠问卷[4]，内容包括OSAHS日间症状(如嗜睡、易怒、学校行为问题等)和夜间睡眠情况(如习惯性打鼾、呼吸暂停、睡眠不安等)。(3)PSG监测：所有患儿扩弓前后均采用美国伟康公司Alice5多导睡眠监测仪于医院睡眠中心进行整夜PSG监测。(4)图像采集及处理：所有患儿扩弓前后应用Aquilion 64排螺旋CT扫描机进行头颈CT影像扫描，扫描参数：层厚0.5 mm，球管电流200 mAs，电压120 kV。扫描所得数据导入Mimics19.0进行上气道三维重建。将上气道划分为4个区段，分别为鼻咽段(鼻咽顶至硬腭平面)、腭咽段(硬腭平面至悬雍垂尖)、舌咽段(悬雍垂尖至会厌顶)、喉咽段(会厌顶至会厌谷底)。测量项目包括扩弓前、后上气道各段的容积和最小横截面积。

2 结果

2.1临床效果

2.1.1临床相关症状情况 与扩弓前比较，扩弓保持3个月后，患者夜间习惯性打鼾、睡眠中呼吸暂停、睡眠不安的症状明显改善，而嗜睡、易怒和学校行为问题无明显变化。见表1。

表1 扩弓前后临床症状的比较[n(%)]

2.1.2PSG监测情况 与扩弓前相比，扩弓保持3个月后患者AHI指数显著下降，SaO2明显提高。见表2。

表2 PSG监测结果扩弓前后对比

2.2上气道结构变化情况 扩弓3个月后，鼻咽部上气道、腭咽部气道容积明显增加，舌咽、喉咽部气道容积无明显变化；鼻咽部最小横截面积明显增加，腭、舌、喉咽部最小横截面积无明显变化。见表3。

2.3治疗前气道容积与△AHI及△SaO2相关性 扩弓前鼻咽容积与△SaO2为负相关，其他指标间均无显著相关性。见表4。

表3 快速扩弓前后患者上气道结构比较

3 讨论

3.1快速扩弓治疗OSAHS的临床效果 有研究证明，在儿童生长发育高峰期行RME不仅可矫正错颌畸形，还可降低鼻部通气阻力，有效改善口呼吸[5-6]。Pirelli等[7]研究发现，扩弓后AHI显著降低，SaO2明显上升，持续追踪12年未见OSAHS症状复发。赵健等[8]研究发现，行RME后OSAHS患儿的主观、客观症状均明显改善。本试验中，RME保持3个月后，患儿的夜间习惯性打鼾、睡眠中呼吸暂停、睡眠不安等症状有明显改善，AHI指数显著下降，SaO2明显升高，OSAHS的主观、客观症状都有明显改善。表明对伴有上颌狭窄的OSAHS儿童，在生长发育期行RME治疗可有效改善OSAHS的症状。

表4 △AHI、△SaO2与RME前各段气道容积相关性

3.2RME对上气道结构的影响 对未诊断患有OSAHS的儿童，由于研究对象的纳入标准、拍摄条件及上气道分段划分标准的不同，RME对上气道结构的影响还未有明确定论。有研究认为[9]，生长发育期上颌牙弓狭窄患者经RME后，鼻上颌复合体增宽，鼻咽或腭咽容积增加。李磊等[10]对35例上颌骨发育不足的患者行RME，结果显示扩弓3个月后鼻咽部气道容积及最小横截面积均显著增加，而口咽部气道容积及最小横截面积无明显变化。但也有学者[11]认为上颌快速扩弓并不能使上气道容积增加。

对于OSAHS儿童，RME对上气道结构的影响，目前相关研究较少。Fastuca等[12]根据硬腭平面、第二颈椎平面、会厌平面将上气道分为上、中、下三部分，发现扩弓后三部分气道容积均显著增加。本研究结果中，RME后患儿的鼻咽、腭咽容积均显著增加，舌咽容积无明显变化；鼻咽部最小横截面积增加，腭、舌咽部最小横截面积无明显变化。

3.3治疗前气道容积与治疗效果相关性分析 本研究中，RME前鼻咽气道容积与△SaO2显著负相关，提示：RME前鼻咽气道越窄，RME后SaO2提高越多。治疗前各段气道容积与△AHI没有显著相关性，但PSG结果显示：RME后AHI指数显著下降，这说明RME治疗OSAHS的效果不仅与治疗前气道结构有关，还可能与颅面结构特征、神经肌肉等因素有关，其机制还有待于进一步研究。

综上所述，RME可有效改善儿童OSAHS症状，显著增加其鼻咽、腭咽气道容积及鼻咽最小横截面。由于病例较难收集等原因，本研究仅有26名研究对象，样本量较小，这是本研究的局限所在。