芜湖市医疗机构临床输血病历质量调查分析

汪媛 储晓敏 张三焕

（芜湖市中心血站质管科 安徽 芜湖 241000）

为了解芜湖市临床输血管理质量情况，在2018—2019 年输血质控中心进行临床输血专项督查的医疗机构中，抽取发生用血行为的44 家医疗机构临床输血病历进行回顾性分析，初步了解全市各级医疗机构输血病历的质量，探讨加强输血病历管理，提高临床输血规范化水平的有效措施，为保障临床科学合理安全输血提供方向和依据。现报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料来源

2018—2019 年开展临床输血专项督查的医院，对发生用血行为的44 家医疗机构，随机抽取归档输血病历364 份。

1.2 方法

对有用血行为的44 家医疗机构，每家抽取10 份输血病历，不足10 份的全部抽取，共计364 份输血病历（其中三级医院5家共50 份，二级医院29 家共241 份，二级以下医院 10 家共73份），集中检查输血前检测（检测项目、医嘱开出时间、结果报告、血样抽取时间）、输血知情同意书（单次输血签署、多次输血签署、医师签名、患者签名）、输血指征（输血指征掌握、输血前血常规检测）、病历记录（输血指征、有无不良反应、输血后疗效评价、输血品种、输血量、出血量、输血时间记录）及与其他记录一致情况、输血记录单（有无、填写规范、输血时间、输血品种、数量一致性）等项目进行不合格评价分析，统计其中不合格项目结果并进行通报，使用SPSS22.0 软件对不同等级医院的不合格病历数进行比较。

表1 44 家医院输血病历评价不合格病历分布情况统计[n（%）]

表2 44 家医院输血病历基本评价具体不合格项目统计结果[n（%）]

2.结果

364 份输血病历中255 份存在缺陷，出现不合格项；对存在缺陷的病历的进行不合格项目分析，不合格项目类型分布见表1，将发现的具体不合格项分类统计见表2。

3.讨论

本次评估结果可知，在检查的44 家医疗机构中，在病历记录、输血记录单和知情同意书的规范填写和输血指征掌握方面，三级医院、二级医院和二级以下医院差异明显，不合格病历比例依次升高，这与该市二级及二级以下的医院，输血工作基本挂靠于检验科，临床输血人员流动性大，且输血技术培训覆盖率较低有关。

在输血病历记录方面，全部医院均出现不合格病历，不合格病历占比70.1%，尤其是二级和二级以下医院输血病历普遍存在输血病程记录中缺少输血疗效评估、输血指征记录不完整等现象。输血病历记录的不规范、不完整，不仅与医疗机构人员配备不足和医务人员超负荷工作有关，还与医院对输血病历质量重视程度不够、医务人员对输血病历工作缺乏责任心、法律意识和输血风险意识有关，同时还能反映出医院存在一定的问题，缺少在临床输血过程管理和合理用血等方面的管控[1-3]。

通过本次评估分析，二级及二级以下医疗机构在输血知情同意书的签署、输血病程记录和输血记录单等环节尤为薄弱，如多次输血只签一次知情同意书或者多次输血未能注明、患方签名不完整等。对输血指征的把握过宽，反应出部分医师对当前医患关系重视不够，责任心不够，上级医师和质控人员把控不严，医疗制度未能落实[4]，同时造成血液资源的浪费，导致血液供应压力增加。

输血前传染指标检测包括ALT、HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg、HBeAb、抗-HCV、抗-HIV、梅毒9 个项目检测，表1 结果显示有13.2%的病历输血前检测方面不符合要求，而不同等级的医院一致存在此方面问题，在三级医院紧急用血时易出现此缺项，在其他医院由表2 结果显示主要表现为输血前检测项目不全或未能保存检测报告单。目前经血传播病毒的检测仍无法克服“窗口期”技术难题，一旦发生急救或术中输血，之后检测发现感染输血相关传染病，则无法明确患者输血前本身已被感染还是因输血感染，均不利于医院和患者的自我保护[5]。签署输血知情同意书不仅能保障患者自身对病情和治疗享有的知情权和决定权，促进患方建立医疗风险意识，也可以促进院方对风险的全面评估，以及进一步思考防范风险应对方案，有利于选择最佳治疗方案，实现医务人员权利和义务的统一[6]。对患者在输血前进行传染性指标检测，主要是对其血液标本检测传染病标志物检测，为诊断提供依据，以减少输血后医疗纠纷的发生，对标本采集时间和检测项目要求严格。

为达到规范输血病历的要求，首先要使各级医院输血管理委员会或管理小组不能形同虚设，要发挥出其职能作用，实时对临床输血实施过程进行指导和监督，加强对输血行为的质量检查和督查力度，对临床用血情况进行评价分析。其次是完善输血质控中心职能，发挥其作用，特别是成立县域质控中心，组织对各县二级医院和二级以下医院的输血病历评价和输血工作人员培训工作。开展合理用血、输血相关的法律法规、输血病历记录要求等知识培训，增强医务人员的法律意识和对输血病历的重视程度，逐步提高医护人员对输血病历的风险意识，以降低输血风险。再次探索健全完善输血质量管理体系，建立临床输血管控制度、标准操作规程和完善记录，建立格式化的输血前检测申请单、输血治疗知情同意书、输血过程记录单等记录，建立完整的输血记录体系，对于临床用血量少的医疗机构尤为重要，规范医护人员的输血行为，通过加强对输血过程的管理，扩大输血培训覆盖率，以提高输血记录的质量，保障临床用血科学、合理、安全。

综上所述，芜湖市医疗机构的输血病历需加强管理力度，在输血病历记录上仍有很大程度的进步空间。规范临床输血病历的管理工作，不仅能够保障临床安全输血，同时也能保护医患双方的权益，具有十分重要的意义，加强输血病历的质量管理，有助于保障临床合理用血的水平。