慢性乙型肝炎乏力症状的中医病机特点研究*

郑彦希 孙学华 张景豪 朱晓骏 高月求

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海, 201203)

在慢性乙型肝炎(CHB)的主要临床症状中，乏力最为常见，也最为突出，其发生率可达70%以上，区别仅在于程度轻重的不同[1]。CHB在传统医学中归于“黄疸”、“胁痛”、“积聚”等范围，其病因病机关键在于正虚邪恋、本虚标实，其中“本虚”多涉及肝、脾胃和肾[2，3]。历代许多医家认为，CHB乏力症状的发生与肝、脾、肾三脏相关，盖因外邪侵袭或正气不足导致肝失于疏泄或藏血，导致气血失调，筋脉不利；肝病的转归多传于脾，导致肝郁脾虚，或肝病及肾，导致肝肾阴虚，从而筋脉失养所致。

本课题为探究CHB患者乏力症状的中医病机特点，从证候要素及证型分布两个角度出发，对存在乏力症状CHB患者的中医病机特点进行初步分析，为中医藏象理论中“肝为罢极之本”、“脾主肌肉”、“肾为作强之宫”等理论提供临床实证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2016年1月在上海中医药大学附属曙光医院肝病科门诊和病房就诊，符合CHB诊断标准，且以乏力为主诉的患者234例，其中男155例(66.2%)、女79例(33.8%)，平均年龄(43.90±12.56)岁，平均病程(8.42±6.02)年。患者均填写中医证候积分量表及疲劳量表(FS-14)[4]。

1.2 诊断标准及纳入排除标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照中华医学会肝病学分会、感染病学分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[5]。中医诊断参照中华中医药学会内科肝胆病学组制定的《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识(2012年1月)》[6]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中西医诊断标准的CHB患者；以乏力为主诉；年龄18～65岁，性别不限；签订知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并慢性重型肝炎、肝硬化、脂肪肝或其他肝脏疾病者；伴有心、肾、肺、内分泌、血液、代谢及胃肠道等严重原发性疾病者；孕妇或哺乳期妇女。

1.3 调查方法 先采集患者的一般资料(姓名、性别、年龄、病程、家族史、治疗史、用药史、合并其他疾病等)。经研究人员进行必要的解释后，由患者自行独立完成中医证候积分量表及FS-14表的填写。

中医证候量表：此量表前期已经过反复研究和信效度检验。患者就自身当下情况，根据纳差、胁痛、腹胀、乏力等症状予以评分(无：0分;轻：1分;中：2分;重：3分)。

FS-14量表：患者根据近1个月内的主观感受圈出“是”或“否”。第10、13、14条3个条目为反向计分，其余11个条目均为正向计分；将第1～8条8个条目的分值相加即得躯体疲劳分值，将第9～14条6个条目的分值相加即得脑力疲劳分值，而疲劳总分值为躯体及脑力疲劳分值之和。

1.4 证候要素及证型的分类 参照中华中医药学会内科肝胆病学组制定的《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识(2012年1月)》及中医诊断学对于肝病相关证候的描述，结合专家意见，对所用中医证候积分量表中提到的诊断意义较大的症状对证素进行分类。具体如下：①肝阴虚相关因素：视物疲劳、目干、胁肋隐痛；②湿热相关因素：身目发黄、小便发黄、口干、口苦、口臭、恶心呕吐、大便黏滞不畅、便秘、肌肤瘙痒；③肝郁相关因素：胁肋胀痛、善太息、乳房胀痛、腹胀、胸闷；④脾虚相关因素：口淡、胃脘满闷、食欲不振、嗳气、便溏；⑤肾阴虚相关因素：耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、寐艰多梦；⑥肾阳虚相关因素：形寒肢冷、夜尿频数、腰痛、头晕眼花；⑦瘀血相关因素：胁肋刺痛、皮肤甲错、面色晦暗、牙龈出血。根据中医证候积分量表结果，判定患者所属中医证型。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析，P<0.05表示差异具有统计学意义；连续型定量资料使用单样本Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验；相关分析使用Spearman相关。对所有症候进行因子分析，对变量进行降维后将提取的公因子作为新变量，进行聚类分析。

2 结果

2.1 乏力和中医证候要素的相关性分析 见表1。

表1 CHB患者FS-14量表积分和证候要素积分间的相关性分析

2.2 乏力和中医证型的相关性分析 见表2。

表2 CHB患者FS-14量表积分和不同证型积分间的相关性分析

2.3 聚类分析 对原中医证候量表中的45个因子进行因子分析的适用性检验，结果显示取样适当性数值(KMO)为0.686>0.5；Bartlett球形检验拒绝独立性假设(χ2=2018.535,P<0.001)，提示数据适合进行因子分析。以特征根>1和碎石图为依据，可以提取14个公因子，累计解释总变异的64.646%。正交旋转简化因子载荷矩阵，选择载荷在0.5以上的变量来解释各公因子的专业含义。各公因子代表的具体症候见表3。

表3 各公因子代表的具体症状

使用上述14个公因子作为降维后的新变量，进行层次聚类分析，根据公因子所反映的症状，对所有CHB患者进行聚类分析，确定每个类别所代表的证型。

①类别1包含了公因子F4、F8、F9，对应症候有视物疲劳、目干、口苦、善太息、急躁易怒、多梦、健忘。根据诊断标准，主证可判断为肝肾阴虚证。

根据所有CHB患者聚类树形图显示(见图1)，公因子可合并为4个较明显类别。

图1 所有CHB患者的聚类树形图

②类别2包含了公因子F3、F10、F2，对应症候有胁肋隐痛、身目发黄、小便发黄、牙龈出血、腰痛、腰膝酸软、五心烦热、失眠、耳鸣、形寒肢冷。根据诊断标准，主证可判断为肝肾阴虚证。

③类别3包含了公因子F1、F14、F13，对应症候有：口淡、腹胀、胃部满闷、食欲不振、恶心呕吐、便秘、口臭。根据诊断标准，主证可判断为肝郁脾虚证。

④类别4包含了公因子F11、F12、F5、F6、F7，对应症候有嗳气、大便黏滞不畅、乳房胀痛或结块、肌肤瘙痒、皮肤甲错、面色晦暗、便溏、夜尿频数。根据诊断标准，主证可判断为肝郁脾虚证。

如表2示，所有CHB患者中肝肾阴虚证的积分与疲劳总分(rs=0.329,P=0.002)、躯体疲劳(rs=0.279,P=0.009)正相关，与结果相符。

3 讨论

本研究对234名CHB患者的证候要素积分和FS-14乏力量表积分进行相关性分析，发现所有证候要素都能引起不同程度的疲劳感，其中脾虚、肾阴虚、肝郁与疲劳相关性最大。而证型与FS-14量表积分的相关性分析发现，肝肾阴虚证积分与疲劳总分、躯体疲劳呈正相关。使用因子分析对中医证候进行提取公因子、降维、聚类，发现证型可分为四类，以肝肾阴虚证和肝郁脾虚证为主，与此前以中医证候积分量表为基础所统计的证型分布、证型与FS-14量表积分相关性的结果基本一致。

中医学认为乏力症状的出现，与肝、脾、肾相关。外邪侵袭或正气不足导致肝失于疏泄或藏血，出现气血失调，筋脉不利；肝病的转归多传于脾，导致肝郁脾虚，或肝病及肾，导致肝肾阴虚，从而筋脉失养所致。久病则脏腑气血阴阳俱虚，四肢筋脉失于濡养，症见乏力、精神疲倦，甚至四肢全身无力。较轻者易在活动后产生疲劳感，严重者可能影响日常工作及生活质量。这对临床用药具有一定指导意义，临床上见“乏力”不可一味健脾疏肝，还当补益肾阴肾阳，方为扶正重点[7]。通过证候要素的角度所得的分析结果与中医蔵象理论所说“肝为罢极之本”、“脾主肌肉”、“肾者，作强之官”相符，尤其是补肾对改善乏力症状的重要性，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，更当“补肾”。

本研究发现肝肾阴虚证的积分与疲劳总分、躯体疲劳相关，这与CHB的临床常见证型较为一致。虽然目前对CHB证型的分型意见各有不同，但是普遍还是认为最常见的证型主要为湿热蕴结证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证[8-11]，且从临床实际来看，这3个证型的出现频率的确较高于其他证型。

聚类分析发现，证型以肝肾阴虚证和肝郁脾虚证为主。因此可以认为肝肾阴虚证、肝郁脾虚证的CHB患者的乏力程度更高。

从证型角度出发对乏力病机进行分析，所得结果显示，倦怠乏力的程度与肝肾阴虚证、肝郁脾虚证显著相关，结合从证候要素角度出发分析所得到的结果，乏力症状与肝、脾、肾三脏相关，结果符合中医藏象理论中“肝为罢极之本”、“脾主肌肉”、“肾者，作强之官”的观点，且与“脾”、“肾”的相关性更显著，提示在治疗时，不仅要调肝，“补肝体和肝用”[10,11]，更当将补肾健脾摆在重要位置，“升降脾胃，培养中宫”[12]、“补肾为主，清化为辅”[13]，灵活运用疏肝、健脾、滋肾等治则治法，同时当兼顾治次症，合理加减用药。