临床药师对心血管内科住院患者实施药学监护的效果与评价

刘 敏，胡 雪，宋燕青，李艳娇

(吉林大学第一医院药学部，吉林 长春 130021)

心血管疾病是临床的常见疾病，发病率高，病程长，并发症多，易致死、致残，严重威胁人类健康[1]。重复用药、错误服药和漏服等用药不当，不仅影响病情控制，降低药物疗效，降低疾病治愈率，增加不良反应的发生概率，还会导致患者经济负担加重，引发医疗纠纷。研究结果表明，临床药师的药学监护可有效减少患者用药不当[2-3]。本研究对吉林大学第一医院(以下简称“我院”)临床药师进行药学监护的心血管内科住院患者进行回顾性分析，探讨药学监护模式与经验，为临床药学工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2019年9—12月我院临床药师进行药学监护的心血管内科患者5 456例，对患者性别、年龄、身高、体重、家族病史、食物药物过敏史、不良嗜好、既往病史及用药史、依从性、用药医嘱和用药干预等信息进行统计分析。纳入标准：(1)患者疾病诊断符合《心血管内科疾病诊断标准》[4]；(2)患者/家属对患者用药信息具有认知能力；(3)用药医嘱≥1条。

1.2 方法

参考《高血压合理用药指南》《冠心病合理用药指南》和《中国心力衰竭诊断和治疗指南》等涉及心血管内科疾病的指南及药品说明书，结合国内外临床药师药学监护模式，对我院患者进行药学监护，见图1。对患者入院前及出院后1个月的用药依从性进行比较。采用Morisky服药依从性量表评价患者的用药依从性，见表1；该量表满分8分，评分为8分表示依从性高，评分为6～<8分表示依从性中等，评分<6分表示依从性低[5]。用药干预发生率=每年龄段用药干预病例数/每年龄段病例数×100%。

图1 我院心血管内科住院患者的药学监护路径及内容

表1 Morisky服药依从性量表

1.3 统计学方法

采用SPSS 14.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本情况

2019年9—12月我院临床药师进行药学监护的心血管内科患者共5 456例(46 425条医嘱)；其中，男性3 027例(占55.48%)，女性2 429例(占44.52%)；年龄13～98岁，平均61.84岁；1 655例患者(占30.33%)存在用药错误，涉及2 161条医嘱(占4.65%)。

2.2 实施药学监护前后不同年龄患者用药依从性比较

5 456例患者中，各年龄段病例数占比由高至低依次为60～<75、45～<60、75～<90、<45和≥90岁。各年龄段实施药学监护前后依从性高的患者所占比例比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 实施药学监护前后不同年龄段患者用药依从性比较

2.3 不同年龄段患者用药干预情况

临床药师进行药学监护的5 456例心血管内科住院患者中，75～<90岁患者的用药干预发生率最高，其次为60～<75和<45岁；用药干预的患者中，60～<75岁患者所占比例最高，见表3。

表3 不同年龄段患者用药干预情况

2.4 临床药师干预医嘱涉及药物种类分布

临床药师干预的2 161条问题医嘱涉及11类药物共124种药品，医嘱数排序居前3位的依次为血液及造血系统用药、消化系统用药和心血管系统用药，见表4。

表4 临床药师干预医嘱涉及药物种类分布

2.5 具体用药干预情况

临床药师共干预2 161条问题医嘱，干预成功率为100%；其中，用法、用量错误(1 389条，占64.28%)的用药干预类型最多，主要包括服用时间错误、服用方法错误、服用剂量错误、因医师与患者沟通有误导致服用剂量错误和服用频次错误；其次为因遗忘漏服药物(325条，占15.04%)、患者拒绝服药(152条，占7.03%)的用药干预类型，见表5。

表5 具体用药干预情况

3 讨论

3.1 药学监护对患者用药依从性的影响

临床药师进行药学监护的5 456例心血管内科住院患者中，出院后1个月随访时，各年龄段用药依从性高的患者所占比例均大幅度提升，与入院前的差异均有统计学意义(P<0.001)。患者出院后依从性大幅度提高，不仅与药师全程药学监护有关，还与在院期间医师、护士及患者家属的共同督促相关。冠心病是常见心血管疾病，其中急性冠脉综合征的病死患者数占冠心病病死患者数的50%～69%，主要治疗方法为经皮冠状动脉介入治疗，但术后血管再狭窄及支架内血栓心血管危险事件发生率较高，术后药物洗脱支架内在狭窄发生率为10%，术后裸金属支架内在狭窄发生率甚至高达20%～35%[6]；国内外指南推荐经皮冠状动脉介入术后患者服用双联抗血小板药、调节血脂药等可有效降低心血管不良事件的发生概率，因此，患者的用药依从性至关重要[7]。张亚梅、陈庆伟[8]和何俊等[9]的研究结果表明，经皮冠状动脉介入术后患者服药依从性差为普遍现象，有效提高患者用药依从性，可降低心血管病的风险及死亡率。

3.2 用药干预分析

临床药师进行药学监护的5 456例心血管内科住院患者中，75～<90岁患者用药干预发生率最高。老年人的生理功能衰退，常罹患多种疾病，多重用药现象普遍，用药方案复杂，导致老年人用药依从性差且用药问题多[10]。西班牙的一项研究结果表明，至少50%的>70岁人群存在一个或多个用药问题[11]。长期的错误用药可导致药品不良反应/事件发生[12]。

临床药师干预的2 161条问题医嘱中，血液及造血系统用药的干预医嘱数最多，主要涉及阿司匹林肠溶片、利伐沙班片、硫酸氢氯吡格雷片和达比加群酯胶囊。抗血小板治疗是冠心病治疗的基石，可显著减少血栓事件的发生，降低死亡风险，改善患者预后[13]。阿司匹林通过直接强烈的化学刺激及抑制环氧合酶的活性，使内源性前列腺素合成减少，损伤胃黏膜。研究结果表明，阿司匹林在降低心血管事件发生率的同时会增加出血及胃肠道不良反应的风险，如患者发生不良反应则会被迫停用药物，导致无法获益，合理使用阿司匹林各种剂型在临床用药中至关重要[14-15]。利伐沙班片可用于非瓣膜性心房颤动成年患者，降低脑卒中和全身性栓塞的风险，推荐20 mg，1日1次，对于低体重和高龄患者，医师可根据患者情况，酌情使用15 mg，1日1次。10 mg利伐沙班口服几乎完全吸收，空腹或饱腹状态下，生物利用度均较高；20 mg利伐沙班空腹条件下吸收程度降低，口服生物利用度为66%，与食物同服时才有较高的口服生物利用度。服用该类药物时，对患者药品说明书的阅读能力要求较高。张海平等[16]、屠建华等[17]的研究结果表明，大部分患者用药前只会选择阅读药品说明书中的部分内容且阅读能力差，导致对药物了解不充分，经常忽视用药时间、用药方法、注意事项、药物相互作用和不良反应等情况。利用药学监护的模式，药师对患者进行正确阅读药品说明书的教育，有助于提高患者阅读药品说明书的能力，树立其安全用药意识。

另外，2 161条用药干预医嘱中，遗忘漏服药物325条(占15.04%)；患者拒绝服药152条(占7.03%)，包括因担心药品不良反应而拒绝服药、对药物近期或未来治疗失去信心而拒绝服药、因药物成本过高而拒绝服药和用药方案复杂导致拒绝服药。口服药物是临床治疗的重要手段，按时、按量正确服药才能起到良好的治疗效果，减少药品不良反应的发生[18]。

综上所述，临床药师对心血管内科住院患者提供药学监护，可有效提高患者用药依从性，及时纠正患者用药错误，防范用药疏失，弥补医护与患者之间存在的部分漏洞，督促患者遵循医嘱服药。遵循医嘱合理用药可有效减少药品不良反应/事件的发生，益于患者远期预后，有助于提高患者生活质量及保障用药安全[19-20]。临床药师的药学监护工作模式遵循国家医药改革中从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”的改革方针，全面全程地为患者的药物治疗提供安全保障，可提高临床治疗水平，造福广大患者。