儿科临床药师对吸入性糖皮质激素类药物应用的临床综合评价Δ

尉耘翠，贾露露，胡利华，张 萌，王晓玲#

(1.国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院临床研究中心，北京 100045；2.国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院药学部，北京 100045)

支气管哮喘是全球范围内儿童常见的下呼吸道疾病之一，可导致气道高反应性，主要临床症状为咳嗽、胸闷及喘息等[1]。我国大规模儿童流行病学调查结果显示，城区儿童哮喘患病率约为3.02%，并呈逐年升高趋势[2]。作为一种慢性疾病，儿童哮喘需长期坚持治疗。根据最新的2020年全球哮喘防治创议(global initiative for asthma，GINA)，长期规律低剂量使用吸入型糖皮质激素(inhaled corticosteroids，ICS)是目前控制支气管哮喘最有效且首选的药物[3]。但近年来研究结果发现，长期规范使用ICS的比例较低、依从性差，大大降低了儿童哮喘的疗效[4]。国内外研究结果显示，儿童哮喘治疗的依从性通常<50%[4-6]。现有研究大部分为对患儿及家长进行治疗依从性影响因素的调查[7]。本研究通过问卷调查方式，调研及分析儿科药师对ICS的品种、剂型及依从性等的综合评价，为指导儿童哮喘合理用药、提高患儿用药依从性提供更多数据支撑。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究采用问卷调查方式进行。调查对象为儿童专科医院呼吸科、过敏反应科或综合医院儿科的临床药师，分别来自于北京市、山西省、江西省、山东省、江苏省、广东省、河北省、贵州省、辽宁省、河南省、吉林省和内蒙古自治区等全国12个省份的医疗机构。抽样方法采用非概率抽样方法(方便抽样)。

1.2 研究内容

本研究采用自编《儿科临床药师对吸入性糖皮质激素药物应用的临床综合评价》调查问卷，内容包括以下4个方面：(1)基本信息，包括研究对象的年龄、性别、职称、学历及工作年限；(2)药物评价，本次调研的ICS为布地奈德、倍氯米松和氟替卡松，从14个维度对上述3种ICS开展综合评价及原因；(3)剂型评价，本次调研的吸入装置包括压力定量气雾剂(pressurized metered dose inhalers，pMDI)(加/不加储物罐)、雾化器、干粉吸入剂(dry powder inhalers，DPI)(都宝装置/准纳器)，调查内容为吸入装置综合评价及原因、相关培训问题；(4)依从性评价，评价ICS用药依从性情况及原因。

1.3 调查方法与质量控制

在调查对象知情同意情况下，由经过统一培训的研究人员于2019年10月通过多种途径开展问卷调查工作(电子问卷或现场调查)，问卷回收截止日期为2019年11月30日。电子问卷设计采用禁止空题设置，减少空白问卷。由经过培训的研究人员对所有问卷进行质量审查，对不合格问卷采用回访方式完善。数据提取及录入均采用双人背对背模式，保证数据质量及准确性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 调查对象的一般信息

共发放110份调查问卷，回收102份有效问卷，有效率为92.73%。共102名临床药师参与调查，平均年龄为(32.13±6.89)岁。调查对象的一般信息见表1。

表1 调查对象的一般信息

2.2 儿科临床药师对3种常见ICS的综合评价

儿科临床药师对3种常见ICS的综合评价结果显示，布地奈德作为儿童哮喘控制类药物的评价更好，其次为氟替卡松和倍氯米松，见表2、图1。

表2 儿科临床药师对3种常见ICS的综合评价

图1 儿科临床药师对3种常见ICS的综合评价雷达图

2.3 儿科临床药师对ICS剂型的评价

儿科临床药师认为，pMDI(无储物罐)更易被家长或患儿掌握，其次为雾化器、DPI(都保装置)、pMDI(加储物罐)和DPI(准纳器)，见图2。在吸入装置培训方面，53.92%(55/102)的药师对家长或患儿进行了吸入装置使用培训，46.08%(47/102)未进行培训。

图2 不同吸入装置CS排序条形图

2.4 儿科临床药师对ICS用药依从性的评价

儿科临床药师对患儿实际用药占医嘱用药比例的评价结果显示，29人(占28.43%)认为该比例<50%，30人(占29.41%)认为该比例为50%～<75%，35人(占34.31%)认为该比例为75%～<100%，仅8人(占7.84%)认为该比例达100%。ICS用药依从性影响因素排序见表3。

表3 ICS用药依从性的影响因素排序

3 讨论

ICS是哮喘长期控制的首选一线药物，可在短时间内迅速发挥作用，有效控制气道慢性炎症，减轻哮喘症状，并且全身不良反应少，但需要长期规范吸入1～3年才能完全控制哮喘[8]。研究结果显示，ICS用药依从性直接影响哮喘的治疗效果，依从性佳既可以早期有效控制哮喘发作、减少医疗费用，又可明显改善患儿生活质量[1]。儿科临床药师在增强患儿及家长对长期治疗的信心、指导儿童哮喘合理用药、提高患儿用药依从性方面发挥着重要作用。

部分患儿及家长依从性较差的原因可能与药物选择有关。当患儿病情反复、疗效不好时，家长很可能因怀疑药物疗效而不规范用药[9]。本次调查从临床药师的角度对3种常用ICS布地奈德、倍氯米松和氟替卡松进行综合评价，除在医疗保险报销限制方面上述3种ICS“无差别”评价人数占比更高外，其余方面的评价如临床疗效、不良反应及患者认可度等，布地奈德均高于倍氯米松和氟替卡松，与儿科医师选药倾向一致[10]。

另一方面，所选用的剂型和辅助装置不合适也可导致依从性差[11-12]。需针对不同年龄段患儿提出不同的吸入装置建议[13]。本调查结果显示，临床药师认为pMDI(无储物罐)更易被家长或患儿掌握，其次为雾化器、DPI(都保装置)、pMDI(加储物罐)和DPI(准纳器)，与儿科临床医师对吸入装置的评价结果基本一致[10]，符合我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》的推荐意见[14]。有研究结果表明，系统的健康宣教有助于提高哮喘患者的疾病认知水平和治疗依从性，健康教育重点内容之一就是药物吸入装置的使用方法等[15]。本调查结果显示，仅有约1/2的临床药师对家长或患儿进行了吸入装置使用培训，反映出临床药师对患儿哮喘防控指导及管理仍不到位，需进一步加强吸入技术指导，确保家长或患儿正确掌握吸入装置使用流程和关键点，以提高药物实际使用有效率、增强哮喘治疗信心，提高吸入用药依从性。

国内文献报道，哮喘治疗的依从性有较大差异，约为22%～78%[16]。但是，多数研究的对象为患儿或家长[17]。研究结果显示，对用药及治疗认知不足、忘记用药及缓解期自行停药可能影响哮喘患者ICS吸入治疗依从性[18]。此外，对ICS长期应用可能导致不良反应的担忧、药物使用方法不当、经济原因、人员流动性较大及医师交流指导不一致等也为依从性差的影响因素[19-20]。本研究从药师临床经验的角度，对患儿实际用药比例占医嘱用药比例进行估计，结果显示，71.57%的临床药师认为患儿实际用药占医嘱用药的比例≥50%，高于其他研究结果[21]。患儿或家长未完全遵医嘱的前3位原因为患儿治疗不配合、担心长期用药不良反应和病情好转后停药，与既往的研究结论一致[17]。

综上所述，儿科临床药师应优先选择更易掌握的吸入装置，强化吸入装置使用培训，指导正确吸药方法。同时，进一步加强哮喘宣教，提高患儿及家长对哮喘长期治疗的正确认知及坚持长期治疗的依从性。