高呼气末二氧化碳分压纠正脑梗死后遗症患者低脑氧饱和度1例

曹寅 肖中勇 黄自生

患者男性，63岁，体重50 kg，身高165 cm。因“不明原因发热1周”于2018年7月3日入住我院。患有高血压25年，2型糖尿病10年，现口服依那普利1片1次/d，达美康1片1次/d。患者端坐呼吸、右侧肢体活动障碍、失语、意识不清。头颅CT检查：大脑缺血性改变、脑白质变性、老年性脑改变、陈旧性脑梗死（图1），心电图检查：窦性心律T波改变。血糖5.13 mmol/L、血压 146/87 mmHg、PaO273 mmHg（吸空气）。现因“肾结石伴输尿管结石、肾积水”（图2），拟行“经皮肾镜钬激光碎石取石+输尿管镜钬激光碎石取石+支架管置入术”。

图1 脑梗死后遗症、脑缺血

图2 肾结石伴输尿管结石、肾积水

无术前用药，入手术室后左侧监测脑电双频谱指数（BIS），使用近红外组织血氧参数无损监测仪（EGoS-600B，苏州爱琴生物医疗电子有限公司）右前额监测脑氧饱和度（rSO2），监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压（BP），系统学习3 min后自动显示手术体积描计指数（SPI），患者入手术室后 BIS 79、SpO290%、rSO261%。吸氧（氧浓度60%，流量2L/min），局麻下桡动脉置管监测连续直接动脉压，开放外周静脉后输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液7 ml/kg，控制输液速度，防止输液过快。麻醉诱导药为咪达唑仑0.02 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg，根据SPI维持在20～50 缓慢静脉注射舒芬太尼 5～10 μg/次，并维持患者血压波动0～20%，10 min后行气管插管术。调整麻醉管理维持BIS在45～55、SPI在 20～50、MAP 波动于 0～20%。当调整机械通气使呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持于38～39mmHg超过15 min后，患者BIS值50、rSO262%，动脉血气分析（FiO278%）：pH 7.358、PaCO243.4 mmHg、PaO2388 mmHg、Hb 120 g/L、乳酸＜1 mmol/L、剩余碱（BE）-1.62 mmol/L。当调整机械通气使PETCO2维持于42～43 mmHg超过15 min后，患者 BIS 52、rSO265%，动脉血气分析（FiO278%）：pH 7.321、PaCO248.4 mmHg、PaO2386mmHg、Hb 121g/L、乳酸＜1 mmol/L、BE-1.93mmol/L。维持PETCO2于42～43mmHg直到手术结束共4 h，期间rSO2≥65%。术后转ICU监护治疗，次日患者安全拔管转回普通病房，未发生任何并发症，住院22 d后康复出院。

讨论高龄脑梗死后遗症患者全身麻醉是常见的临床危重症麻醉，CT下大脑缺血性改变是此类患者的特点。研究发现，术中低脑氧饱和度事件与术后认知功能障碍（POCD）有关[1]，因此尽可能维持较高的rSO2对该患者极为重要。

患者入手术室时呼吸空气rSO261%，机械通气后，吸入氧浓度调整至78%并持续15 min以上，而rSO2仅略微改变为62%，提示大脑仍处于缺氧状态，可见单纯提高吸入氧浓度并不能明显提升rSO2。由于需要维持血压波动0～20%，为了防止镇痛过度导致的低血压，术中瑞芬太尼使用存在担忧，可能存在潜在镇痛不足的情况，导致耗氧量增加，加重低rSO2，为此该患者在常规心电监护之外监测了SPI。研究证实SPI可以用于指导全身麻醉术中镇痛管理，灵敏度较高，术中维持SPI 20～50，结合心率和血压波动，可以确切反映患者手术伤害性刺激与麻醉镇痛作用之间的平衡[2]。该患者术中SPI始终维持于20～50，故可以认为术中未发生镇痛不足和镇痛过度，机体耗氧量应该处于正常状态。

目前的研究认为术中急性高容量血液稀释有助于增加大脑氧供，提高颈内静脉血氧饱和度[3]，但在基础情况较差的老年患者有诱发心衰风险，故没有作尝试。也有研究认为适当提高PETCO2可扩张脑血管，增加脑血流，故有助于提高rSO2[4]，但该研究仅限于沙滩椅位青年人。在老年脑梗死患者屏气试验研究中却发现脑血管对CO2反应性降低[5]。考虑到目前在脑梗死老年患者全麻机械通气状态下提高PETCO2对rSO2的影响并无定论，且适当提高PETCO2对内环境稳态影响不大，在严密监测下决定尝试提高该患者PETCO2。调整机械通气，逐渐提高PETCO2至42～43 mmHg并维持超过5 min后，rSO2逐渐上升，当PETCO2稳定超过15 min后，rSO2持续上升并维持于65%以上，这可能是适当提高PETCO2扩张了脑血管，增加脑血流所致。血气分析等各项指标变化均在允许范围内，证明适当提高PETCO2对该患者是有利且安全的。术中rSO2升高比PETCO2升高滞后，这与文献[4]中描述的类似，是脑血管对CO2反应较慢所致。