影响ICU成人患者术后谵妄相关危险因素分析

沈叶菊 王银龙 牟志芳 刘克喜 康秀文

谵妄是临床上常见的一种急性综合征，主要特点包括认知功能障碍、睡眠-觉醒周期紊乱、注意力不集中等[1]。研究表明，ICU患者更容易发生谵妄，占30.8%～83.3%，而65岁以上老人和机械通气患者发生谵妄的概率更大，分别是87%和60%～80%[2-3]，外科大手术后谵妄发生率达50%[4]，患者发生谵妄后导致ICU住院时间延长、住院总费用增加、远期认知功能下降等，给临床带来了一系列难题。因此早期预测和发现谵妄并采取相应的措施尤为重要。本研究通过对ICU成人患者术后谵妄的危险因素作一分析，以期为识别ICU术后谵妄高危人群提供依据，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2018年6月我院术后入住ICU患者250例，其中发生谵妄110例（44.0%）。依据患者是否发生谵妄分为谵妄组和非谵妄组。纳入标准：（1）术后转入ICU需要机械通气；（2）年龄＞18周岁；（3）在 ICU 住院时间＞72 h；（4）能用普通话进行沟通交流；（5）均采用全麻，麻醉、手术过程顺利，无相关严重并发症；（6）病历资料完整。排除标准：（1）因严重痴呆、语言听力障碍、昏迷、终末期疾病的无法完成术后谵妄评估；（2）既往有精神疾病、老年痴呆、帕金森病、癫痫等疾病；（3）合并心、肝、肾等脏器严重功能障碍；（4）家属不同意参加本研究。剔除标准：（1）机械通气＞72 h；（2）入ICU后在发生谵妄前死亡；（3）调查对象要求停止参与本研究。本研究经本院伦理委员会批准同意，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 患者转入ICU第2天采用ICU意识模糊评估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）进行谵妄评估，2 次/d（分别为 08：00～10：00、18：00～20：00），平均评估时间 2 min。CAM-ICU 分为4个方面：（1）意识状态的急性改变或反复波动；（2）注意缺损；（3）思维紊乱；（4）意识清晰度的改变。阳性标准为同时存在（1）和（2），加上（3）或（4）的任意一条，表示存在有谵妄。患者转出ICU后停止评估，出院后停止观察。

1.3 观察指标 观察并比较患者一般情况，包括性别、年龄、文化程度，术前合并基础病（高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、脑卒中），患者ASA分级、手术时间、术后急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分、身体约束、ICU机械通气时间、术后视觉模拟评分（visual analogue scale，VRS）评分、术后是否使用镇静镇痛药。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。对差异有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析寻找独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较 两组患者年龄、手术时间、术后VRS评分、ASA分级、APACHEⅡ评分、身体约束、受教育程度、ICU机械通气时间、使用镇静镇痛药等比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

2.2 影响ICU成人术后谵妄的多因素logistic回归分析结果 多因素logistic回归分析结果显示，年龄≥65岁、手术时间≥3 h、术后VRS评分≥4分、ASA分级2级以上、APACHEⅡ评分、身体约束、受教育程度、ICU机械通气时间≥24 h、使用镇静镇痛药是影响ICU成人术后谵妄的独立危险因素，见表2。

2.3 两组患者临床结局的比较 谵妄组机械通气时间、ICU总住院时间较非谵妄组明显延长，治疗总费用、病死率明显增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表2 ICU成人术后发生谵妄的多因素logistic分析

表3 两组患者临床结局的比较

3 讨论

谵妄是一组以急性、广泛性认知障碍，尤其是以意识障碍为主要特征的急性脑病综合征[5]。目前国内外指南无明确谵妄的定义，但可总结为四个方面，即急性发病和精神状态波动性变化、注意力不集中、意识错乱。重症患者谵妄管理专家共识指出[6]，谵妄不仅仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征，谵妄属于意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现。术后谵妄是指大手术后发生的急性意识错乱状态，病情常呈波动性。ICU术后患者谵妄的发生率较其他患者明显升高，这可能与大手术对患者血流动力学的影响、麻醉前及麻醉中药物的作用、脑内神经递质系统的功能障碍等多因素有关，已有研究表明，术后谵妄发生率较其他患者大大增加[7]。谵妄发生后给患者和医护人员带来了一系列损害，增加了对原发病的救治困难，同时使患者住院时间延长、治疗费用增加，还会导致远期并发症的出现。但是谵妄并不可怕，如果能够提前预测谵妄发生的危险因素，就能提前干预，减少谵妄的发生。然而目前临床上尚无明确的研究指出具体哪些因素会增加谵妄发生概率，较多研究表明高龄、ICU身体约束、APACHEⅡ评分、术中输血量等是不同原发病谵妄发生的独立危险因素[8-9]，但对ICU术后患者谵妄危险因素的具体分析目前尚无相关研究。因此本研究以此为切入点，拟找出导致ICU术后患者发生谵妄的独立危险因素，从而在临床救治过程中通过对这些独立危险因素的干预减少谵妄的发生，从而更好的为谵妄患者的远期治疗提供依据。

本研究结果表明，共110例患者发生谵妄，谵妄发生率44.0%，这与王晓伟等[10]研究基本相符。在本研究所列的11项谵妄可能危险因素：性别、年龄、文化程度、术前合并基础病、ASA分级、手术时间、APACHEⅡ、身体约束、ICU机械通气时间、VRS、使用镇静、镇痛药，有统计学意义的有9项，分别是患者年龄≥65岁、手术时间≥3 h、术后VRS评分≥4分、ASA分级2级以上、APACHEⅡ评分、身体约束、受教育程度、ICU机械通气时间、使用镇静镇痛药，对有统计学意义的危险因素进一步行多因素logistic回归分析示年龄≥65岁、手术时间≥3 h、术后VRS评分≥4分、ASA分级2级以上、APACHEⅡ评分、SOFA评分、身体约束、受教育程度、ICU机械通气时间、使用镇静镇痛药是谵妄发生的独立危险因素。谵妄组机械通气时间、ICU总住院时间较非谵妄组明显延长，治疗总费用、病死率明显增加。然而本课题样本量相对较小，而且ICU术后患者谵妄危险因素的具体分析相关研究还很少，需进一步深入研究。