心内直视下射频消融治疗风湿性心脏病合并心房颤动的手术效果及对左心功能的影响

黄杰 郑富臻 鲍家银 陈海宇

风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）是临床上比较多发的一种心脏病，在风湿热活动影响下，对患者的心脏瓣膜产生影响，形成病变，临床上多表现为三尖瓣、二尖瓣或者是主动脉瓣中存在有瓣膜关闭不全或者是狭窄[1]。心房颤动是风湿性心脏病患者常见的并发症之一，有具体研究表明，其发生率可高达50%～60%，大多呈现出慢性和持续性，对患者的血流动力学产生了严重影响，不利于患者正常心功能的发挥[2]。手术治疗是RHD合并心房颤动患者主要的临床治疗方法，传统手术治疗时间长、创伤大，不利于提升患者的临床疗效，故而选取安全性更高、效果更显著的临床治疗方法具有意义[3]。本次研究主要以RHD合并心房颤动患者为对象，分析心内直视下射频消融治疗的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床资料来自本院2016年1月-2018年12月收治的风心病合并房颤行心内直视下射频消融术治疗的患者，本研究已经医学伦理委员会批准同意。纳入标准：临床诊断存在气短、胸闷、呼吸障碍、易疲倦等临床症状，经心脏彩超、心电图检查确诊为风湿性心脏病且合并心房颤动。排除标准：（1）肺源性及心肌炎心脏病。（2）合并肾脏、肝脏、脾胃等器官功能异常或障碍。（3）妊娠或哺乳期妇女。其中男91例，女69例，年龄最小46岁，最大69岁，平均（56.73±7.79）岁，心房颤动病程最短5个月，最长20年，平均（3.59±1.77）年。患者入院症状主要表现为活动后气短、胸闷，以及心慌、心悸等，左房内经51.0～67.0mm，平均（60.57±6.04）mm，左心射血分数36%～79%，平均（56.84±10.22）%。肺动脉压49.5～74.93 mm Hg，平均（60.21±9.65）mm Hg。患者术前均经超声心动图检查证实为风湿性心脏病患者，心电图均提示为持续性心房颤动或阵发性心房颤动。参照文献[4]对患者心功能进行NYHA分级，有20例为Ⅳ级，有90例为Ⅲ级，有50例为Ⅱ级。所有患者均知情本研究，并已在知情同意书上签字。

1.2 方法

160例患者均行瓣膜置换术联合心内直视下射频消融术治疗，具体方法为：首先给予患者全麻，均取常规胸骨正中切口，常规予以低温体外循环，将右心房及房间隔切开，取4-0 Prolene线连续缝合左心耳，其次根据术中情况予以严格按照Maze Ⅳ标准消融径路进行射频消融治疗术，有以下三种方法：（1）单极消融笔。①右心房消融径路，上、下腔静脉入口连线，下腔静脉入口至冠状静脉窦至三尖瓣后瓣环连线，右心房前壁切口至卵圆窝连线，右心房前壁切口至三尖瓣前瓣瓣环连线，右心耳环状连线；②左心房消融径路，左、右侧肺静脉口环状连线，左、右上肺静脉至左、右下肺静脉连线，左上肺静脉至左心耳连线，左、右下肺静脉至二尖瓣后瓣环连线。（2）双极消融电极钳。①左环线消融，切断Mashall韧带，分离左上肺静脉组织间隙，于左肺下静脉间隙处置入消融钳，导入12#导尿管并穿出双极下极套，夹闭后消融。②右环线消融，于右肺下静脉间隙置入肾蒂钳，并向右肺上静脉间隙方向分离出，取12#导尿管引导、穿出包绕整个右肺静脉，引导消融钳穿出。③上环连线消融，于上腔静脉与右上肺静脉间隙穿入消融钳，直左房后壁、左上肺静脉开口处，到达后消融。④下环连线消融，经右下肺静脉与下腔静脉间隙置入消融钳，向左下肺静脉开口方向并左房后壁穿入，到达后消融。⑤将消融钳后齿经右下肺静脉与下腔静脉间隙置入，经过左房后壁至二尖瓣环根部，到达后消融。⑥于左房内插入消融器，夹住左心耳根部及左上静脉开口进行消融。⑦从外夹住下静脉腔开口至右房前壁开口进行消融。⑧于右房内插入消融器，夹住下腔静脉开口至冠状静脉窦后壁进行消融。⑨于右房内插入消融器，夹住三尖瓣环根部至冠状静脉窦后壁的消融线进行消融。（3）单、双极联合消融。先应用双极消融电极钳对患者左右肺静脉环线、心耳切缘到左肺静脉环连线和右心房面进行消融，再应用单极笔对患者的左右肺静脉环连线和二尖瓣环连线进行消融。最后根据术中查探情况进行瓣膜置换术。

1.3 观察指标

（1）疗效观察。对患者定期进行随访，复查心电图，统计窦性心率患者人数，观察治疗后不同时间段患者治转窦率。（2）临床指标。包括体外循环时间、主动脉阻断时间、射频消融时间、ICU住院天数、总住院天数及左房内径。其中左房内径对比治疗前及出院时、治疗后1、12、24个月。（3）并发症情况。常见的并发症有低心排、急性肾衰竭、出血、心房穿孔、房室阻滞等。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS 19.0软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察

治疗前患者均存在房颤，治疗后在术后即刻转窦率最高（98.75%），与治疗前差异有统计学意义（P<0.05），出院时其次（96.25%），与治疗前差异有统计学意义（P<0.05）。经过随访，患者术后1、12、24个月的转窦率分别为96.25%、95.00%、93.13%，均与治疗前差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 不同时间疗效观察 例（%）

2.2 临床指标观察

160例患者，体外循环时间110～255 min，平均（184.53±12.47）min，主动脉阻断时间72～147 min，平均（115.84±10.66）min，射频消融时间20～30 min，平均（26.35±4.69）min。ICU住院天数最短1 d，最长4 d，平均（2.12±0.36）d，总住院时间最短14 d，最长18 d，平均（15.35±2.35）d。患者左房内径出院时为（51.34±5.13）mm，治疗后12个月为（52.60±6.27）mm，治疗后24个月为（52.9±37.48）mm，与治疗前的（60.57±6.04）mm相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。左心室射血分数出院时为（58.13±6.40）%，治疗后12个月为（63.75±6.98）%，治疗后24个月为（65.35±5.98）%，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 并发症观察

160例患者出现1例低心排，1例急性肾衰竭，对症治疗后改善，无出血、心房穿孔、房室阻滞出现，无心率失常复发，并发症发生率1.25%。

3 讨论

临床上致使风湿性心脏病发生的主要病因为甲组乙型溶血性链球菌感染，患者常见的临床症状有心慌气短、咳嗽、乏力、水肿、粉红色泡沫痰等，房颤是风湿性心脏病患者比较多发的一种并发症，可致使患者出现心悸、血栓形成及栓塞等表现，给患者的生命安全带来了严重威胁[5-7]。

有具体研究表明，相对比于采取单一治疗的房颤患者来说，术中同期采取射频消融术进行治疗患者的术后窦性心律维持率要明显偏高，这里指的单一治疗指的是长期性的电复律或者是药物治疗，并且这一结论一直持续到对患者进行手术治疗的5年以后甚至是更长时间，基于此给予房颤患者外科手术治疗具有重要意义[8]。在临床医学不断发展推动之下，人们对于房颤机制也有了更深刻的认知，外科治疗房颤方法也在不断成熟和完善，经历了左房隔离治疗、CoxMaze手术治疗等多个术式，其中CoxMaze手术还在很长的一段时间内被认为是房颤患者在临床外科治疗中的标准术式，该手术方式的房颤清除率可以高达95%[8]。但是因为该方式需要比较高的实施技巧，所花费的手术时间也比较长，患者在手术过程中出现出血的风险性较高，所以在临床医学中没能够得到普遍性应用[9]。射频消融治疗是一种以CoxMaze手术为基础的新型手术治疗方式，目前该方式已经被国内外公认为是临床上用来治疗房颤患者的一项重要方法，具有简便性、安全性和高效性[10]。心内直视下射频消融治疗既可以对患者的房颤症状进行缓解，又可以对患者的瓣膜病变进行解除，可以对术后患者的血流动力学进行有效改善，该方式可以致使局部组织出现凝固性坏死，同时不会对其周围组织造成破坏，更可靠更安全，同时该方式可以反复性应用，可以有效降低患者出现低心排、恶性心律失常、急性肾功能衰竭等并发症的概率[11]。对于RHD患者，左心房在房颤的发生于维持中起着重要作用，本院对患者应用的射频消融治疗方法，通过确定消融关键路线做直线消融，患者术后转窦率高，且许多患者长时间维持窦性心率，研究结果术后即刻转窦率98.75%与术后12、24个月的转窦率95.00%、93.13%，可见心内直视下射频消融治疗RHD房颤患者具有较好临床效果。该方法能够成功治疗房颤，与消融阻断肺静脉内异位冲动的传出，消除了房颤诱发因素，以及形成电隔离线打断房颤折返环路消除房颤维持机制有关[12]。除外，心内直视下射频消融手术方法简单、给患者带来的创伤较低，患者渗血少、手术时间短[13]，并发症发生率低，具有较高的安全性。

综上所述，给予风湿性心脏病合并心房颤动患者心内直视下射频消融治疗效果显著，能够有效增强患者的左心功能，并且临床安全性高，具有推广价值。