输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的效果对比研究

舒峰 刘宗来 胡忠贵 鲁宏磊 张志 杜丹

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，其中肾结石占泌尿系结石发病率的40%～50%[1]。超过30%的肾结石会引起疼痛、血尿、肾积水等并发症，仅靠药物及保守治疗无效，需积极治疗干预。目前常用的三种结石微创治疗，如体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL），各有利弊，在临床实践运用中也存在一定的争议[2]。如何选择合理的治疗方案成为摆在泌尿外科医生和患者面前共同的难题，本研究回顾性分析2015年1月-2019年12月本院收治的286例直径≤3 cm单侧肾结石手术患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月-2019年12月本院收治的286例直径≤3 cm的单侧肾结石手术患者的临床资料。纳入标准：（1）均为单侧肾结石；（2）既往无泌尿系手术病史；（3）不伴有心、肺等重要脏器功能衰竭；（4）能耐受麻醉及手术；（5）术前均经泌尿系彩超、泌尿系造影检查、CT尿路造影+三维重建确诊。排除标准：（1）近期有心肌梗死、脑梗死及合并严重心脑血管疾病；（2）合并肾脏肿瘤、多囊肾，既往有泌尿系严重的外伤；（3）合并其他严重的疾病，如糖尿病、冠心病、恶病质、凝血功能障碍等；（4）鹿角型或肾下盏结石，合并严重输尿管狭窄或梗阻。男169例，女117例，年龄27～81岁，平均（54.1±4.5）岁。FURL组125例，多发结石55例，其中上盏结石27例，中盏结石22例，下盏结石41例，肾盂结石35例；PCNL组161例，多发结石72例，其中上盏结石30例，中盏结石37例，下盏结石52例，肾盂结石42例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 FURL组 术前患侧输尿管常规留置双J管至少1周，患者取截石位，先用输尿管硬镜进入尿道、膀胱及输尿管检查后拔除双J管，通过输尿管硬镜置入斑马导丝后退出，在斑马导丝引导下置入输尿管软镜鞘，经输尿管软镜鞘置入软镜抵达肾脏，找寻到肾结石后选用200 μm钬激光光纤在功率20～30 W间粉碎结石至3 mm以下，再使用套石篮取出碎石。可用套石篮将结石移位至肾中盏或肾盂内进行碎石后再取出。针对结石大于3 cm且质地坚硬的结石为避免单次手术时间过长导致并发症增加，不强求一次性碎石彻底，可选择分期手术。术毕常规留置F6双J管1根术后4周拔出，18F气囊导尿管1根术后3～5 d拔出。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 PCNL组 患者取截石位，常规输尿管硬镜进入尿道、膀胱及输尿管探查，后经尿道逆行置入输尿管支架管，留置导尿管后改俯卧位，自输尿管导管滴注生理盐水形成人造肾积水。然后在床边彩超引导下穿刺建立经皮肾通道，置入斑马导丝后沿导丝放置扩张鞘，扩张至16～20F后置入肾镜，在肾镜直视下选用550 μm钬激光光纤采用连续脉冲方式钬激光碎石，盐水冲出或取出碎石。彩超复查结石无残留后沿穿刺通道分别置入6F双J管和18F肾造瘘管。肾造瘘管术后3～5 d拔出，双J管术后4～8周拔出。

两组患者均采用插管全身麻醉，术后均常规卧床休息，予以抗炎、补液及对症支持治疗，动态观察尿管、引流管情况，监测血常规、尿分析、尿液细菌培养及生命体征。术后第2天复查尿路平片以明确结石残留及双J管有无移位。出院4周复查泌尿系彩超、KUB+IVP、CTU等检查判定结石清除率。

1.3 观察指标及评价标准

统计两组手术时间（从麻醉达到进镜至放置双J管结束）、术后疼痛评分（采用数字分级法：0为无痛；1～3为轻度疼痛；4～6为中度疼痛；7～10为重度疼痛）、碎石清除率（术后4周复查无结石或残余结石小于3 mm）、并发症（术后出血、感染、泌尿系损伤）发生率、术后住院时间、住院费用等指标并进行对比分析。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0统计分析软件，正态分布的计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

FURL组手术时间显著长于PCNL组（t=-29.904，P<0.05）；PCNL组碎石清除率高于FURL组（χ2=5.248，P<0.05）；FURL组住院时间短于PCNL组，组间比较差异有统计学意义（t=-8.915，P<0.05）；FURL组术后疼痛评分与住院费用均低于PCNL组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组并发症发生情况比较

两组并发症发生率分别为4.0%、6.2%，差异无统计学意义（χ2=-8.916，P<0.05），见表 3。

表2 两组临床指标比较

表3 两组并发症发生情况比较

3 讨论

泌尿系结石虽为泌尿系统良性常见疾病，但其发病率和复发率都很高，尤其是较大的结石及复杂性结石保守治疗通常效果欠佳，易诱发阵发性绞痛、血尿、肾积水，甚至肾功能衰竭等并发症，严重影响患者生活质量[3]。针对泌尿系结石的治疗方法除了药物排石、体外冲击波碎石外，从早期的开放切开取石到相对微创的经皮肾镜碎石取石，再到输尿管软镜下碎石术，随着工程材料学和光学技术的进展，碎石技术得以在微创外科乃至显微外科的方向迅速发展。但是，无论是选择哪一种方案均各有利弊，因此，不同类型的肾结石在手术方式的选择和应用上仍存在一定的争议。如何在减少患者创伤、保证成功率和降低治疗费用的基础上，结合患者疾病本身的特点，如结石大小、部位、肾脏解剖结构等，选择合理的治疗方案成为了泌尿外科医生关注的焦点。

目前，PCNL仍是治疗ESWL碎石困难、大于2 cm肾结石及复杂鹿角形肾结石的首选方案[4]。因PCNL是在彩超定位下针对固定目标的穿刺，可以不受输尿管夹角或肾盂肾下盏夹角（infundibulopelvi angle，IPA）等解剖因素的干扰，从而提高结石清除率[5]。其技术难度主要在于建立理想的穿刺通路，从而避免损伤肾脏血管丰富区域及邻近重要脏器[6]。从我们的经验来看，术前充分地熟悉并了解结石的部位、大小、肾脏解剖特点，在彩超指引下准确定位可以避免类似并发症的发生。研究结果显示，PCNL较FURL可有效缩短手术时间，碎石清除率也相对较高，但患者疼痛评分高、住院时间长、住院费用高。自Marshall于1964年首次采用输尿管软镜检查输尿管结石以来，新型输尿管镜的不断开发及输尿管软镜相关辅助设备制造技术的进步，使其在上尿路疾病尤其是肾结石的诊断和治疗上取得了长足的进步[7]。文献[8]报道，输尿管软镜对单个、中等大小的肾结石碎石成功率分别为87.8%、60.4%，要明显优于ESWL，而且新一代软性输尿管肾镜主动弯曲可达280°，末端6.7～7.2 cm镜头部分能进行二次偏移，对于95%以上的肾脏集合系统区域软镜均能无“死角”碎石或探查，已成为替代ESWL治疗小于2 cm肾结石的较好方式。文献[9]建议：1.5 cm以下肾脏结石及2 cm以下的肾下盏结石，软性输尿管肾镜手术均可作为一线治疗方式。但输尿管软镜处理肾盂肾下盏夹角（infundibulopelvi angle，IPA）过小的下盏结石仍存在一定的局限性[10]。主要的难点在于软镜往往需要在大角度主动弯曲的基础上，结合镜身的被动弯曲能方能勉强进入下盏空间，不方便操作且易导致软镜损伤[11]。此外，对于3 cm以上的结石，软镜钬激光下碎石手术时间长，容易导致其他并发症发生，常不能一次彻底治愈。肾下盏结石重置移位到肾盂或中上肾盏再行激光碎石，可显著提高碎石的有效率；较大的结石通过调整不同的激光功率及运用“蚕食”碎石法可较好地解决这一问题；3 cm以上的结石则尽量分期手术进行，并发症少且能被患者所接受[12]。

有报道显示，输尿管镜技术并发症总发生率为2%～8%，与主张先行输尿管硬镜检查相关，单纯输尿管软镜手术导致的严重并发症发生率不超过1%，主要有输尿管损伤、发热和感染及输尿管狭窄或闭锁等[13]。硬镜只起观察的作用，引起并发症的其主要原因还是软镜反复进出及调整变化角度所引起肾脏、输尿管黏膜的损伤，这类损伤通常在放置双J管保守治疗后可逐渐恢复。FURL术后早期并发症有出血、肾绞痛、泌尿系感染、输尿管支架综合征等，给予抗炎、止血、局部制动等对症治疗即可缓解。输尿管狭窄、支架表面结石形成、输尿管碎石堵塞等并发症发生率较低，通常与操作粗暴、手术时间过长有关，如果结石较大或质地硬则不应强求一次手术彻底清除，熟练的手术医生术中精细操作、避免副损伤即可有效降低此类并发症的发生。PCNL虽然碎石清除率较FURL高，但穿刺建立通道相对于软镜利用自然腔道来说创伤仍要大得多，且并发症较多，如出血、肾周脓肿、泌尿系感染、尿瘘及邻近器官损伤等。PCNL因手术创伤大，一旦损伤通常为不可逆性，严重者可能需行再次手术治疗。因此，术中充分了解病情及患者手术区域解剖结构特点、术中彩超准确定位是保证手术顺利的重要因素[14-15]。本研究中，两组手术均由同一组经验丰富外科医生完成，患者的并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），提示精细的操作可能避免不必要的并发症产生，两种手术方式均技术成熟、安全可靠。

相信随着内镜技术和医疗设备的进步，PCNL或FURL的安全性、可靠性均会大幅提高，患者也能从中受益。本研究结果显示，虽然FURL在住院时间和住院费用上占优势，但是碎石清除率低于PCNL，尤其是复杂结石更是增加了手术难度。因此，无论选择何种方案，其治疗效果仍有赖于规范化的治疗及术者的操作水平和临床技能。只有根据具体的病情，严格把握手术指征，兼顾患者的个体差异，如身体状况、结石的大小位置、肾脏解剖结果、经济承受能力等选择合理的术式，强调个性化治疗，方能为患者制定出最优方案。