后腹腔镜根治性肾切除术治疗肾癌的临床效果

姬学义，李 健，刘愿光

(周口市中心医院泌尿外科，河南 周口 466000)

肾癌是一种源自于肾实质泌尿小管上皮系统的肿瘤，由血液透析、滥用镇痛药物、遗传等多种因素引起，病发时多伴有血尿、腰痛、食欲不振、发热等症状，若延误治疗或治疗不当极易导致病情加重、癌细胞转移，诱发骨痛、咯血、副肿瘤综合征等严重并发症，且易向下腔静脉及肾静脉、右心房延伸形成癌栓，对患者生命安全及生活质量造成极大威胁[1-2]。开放性肾癌根治术为目前临床治疗肾癌常用手术术式，虽取得一定效果，但该术式手术创伤大，术中失血量多，并发症多，不利于患者术后恢复。随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术以其创伤小、并发症发生率低、预后效果好等优势，被越来越多地应用于临床。鉴于此，笔者采用对比研究的方法，探讨后腹腔镜根治性肾切除术治疗肾癌的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取周口市中心医院2016年12月至2018年11月收治的67例肾癌患者，按手术术式不同分为2组：对照组33例，男20例、女13例，年龄42～70岁、平均(50.27±5.93)岁，肿瘤直径6.5～8.3 cm、平均(7.22±1.35)cm，肿瘤位置：肾下极17例、肾脏中部8例、肾上极8例。观察组34例，男19例、女15例，年龄43～69岁、平均(51.40±5.80)岁，肿瘤直径6.6～8.4 cm、平均(7.14±1.28)cm，肿瘤位置：肾下极16例、肾脏中部9例、肾上极9例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 入选标准及排除标准

入选标准：1)经CT诊断确诊为肾癌；2)知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：1)伴有心、肝、肺等重要脏器功能不全者；2)合并内分泌疾病患者；3)存在后腹腔、腹腔感染史者；4)凝血功能障碍者；5)出现肿瘤远处转移或肾静脉、下腔静脉、肾蒂淋巴结受累者；6)伴有严重精神系统疾患或其他因素所致难以完成本研究者。

1.3 手术方法

术前均行肠道准备，均不放置胃管，实施术区备皮，麻醉前禁水4～6 h，禁食8～12 h，术前肌注0.3 mg东莨菪碱(遂成药业股份有限公司)或0.5 mg阿托品(山东华信制药有限公司)，术中或术前1 h预防性使用抗生素。1)对照组实施开放性肾癌根治术：取健侧卧位(升高腰桥)，行全麻，于12肋下或11肋间行切口，将腰背筋膜打开，向内推开腹膜，充分显露肾周筋膜，肾周筋膜沿腰大肌进行分离，暴露、分离肾蒂，清除肾门部淋巴结，对肾静、动脉进行分离，以7号丝线进行双重结扎并采用4号丝线缝扎，将肾蒂内肾静、动脉及输尿管切除，于肾周脂肪外侧游离肾下极、肾中部及肾上极，于肾下极腰大肌前游离输尿管至腹主动脉分叉处，切断结扎，将肾周脂肪及整个肾脏切除，若肿瘤位于肾上极则实施患侧肾上腺切除，留置腹膜后引流管，缝合切口。术后常规抗感染治疗。2)观察组行后腹腔镜根治性肾切除术：行全麻，气管插管，健侧卧位，抬高腰部，于腰部取3个Trocar针(桐庐博瑞达医疗器械有限公司)穿刺入路，第1个穿刺孔取腋后线肋缘下，切开皮肤(2 cm左右)，以血管钳对腰背筋膜予以钝性分离，分离腹膜后间隙，推开腹膜，自制气囊扩张器自切口置入，建立后腹膜间隙。食指自腋后线肋缘下进入后腹腔，于腋前线肋缘下及腋中线髂嵴上约2 cm处穿刺并分别置入5及10 mm Trocar，将10 mm Trocar置入腋后线肋缘下，缝合切口，注入二氧化碳(CO2)，维持12～15 mmHg气腹压。清除腹膜外脂肪，暴露手术视野，沿腹壁背侧肾周筋膜内向上分离，依次分离暴露肾背侧、肾上极、腹侧、下极及肾动脉、输尿管上段，依据解剖层次于腹腔镜下实施根治性肾切除，沿肾脂肪囊与腰大肌相连的纤维组织间隙进行分离，逐层分离出肾动脉并将其结扎切断。肾静脉处理时应尽可能向腔静脉游离，右侧于近腔静脉水平位置将肾静脉切断；左侧于生殖腺静脉近心侧离断肾静脉，对肾脂肪囊进行游离直至肾下极下方约3～5 cm处，并切断；输尿管分离至髂血管水平后切断。完全游离肾，于腹腔镜下将其装入标本袋，延长扩大腋后线肋缘下切口，将标本取出，采用蒸馏水浸泡5 min肾窝，吸出蒸馏水，放置腹膜后引流，关闭切口。术后予常规抗感染治疗。

1.4 观察指标

1)比较2组术中失血量、引流管拔除时间、出院时间等手术情况。2)比较2组术后进食时间、肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间及首次排便时间等胃肠功能恢复时间。3)比较2组手术前后血清转化生长因子-β1(TGF-β1)、皮质醇(COR)、白细胞(WBC)水平变化情况。于术前及术后7 d均采集5 mL空腹肘静脉血，离心处理10～15 min(转速为3000～3500 r·min-1)，使用白细胞计数仪(日本Sysmex，XT-4000i)测定2组WBC；采用购自北京科美东雅生物技术有限公司的试剂盒，以放射免疫法测定血清COR水平；以酶联免疫吸附法测定血清TGF-β1水平，试剂盒购自上海锐聪科技发展有限公司。4)观察2组术后肠粘连、切口感染、气胸、腹膜损伤等并发症发生情况。5)以欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心30问卷调查表(EORTCQLQ-C30)评估比较2组术前及术后7 d生命质量，该表将生命质量分为认知、社会、躯体、情绪、角色等5个维度，每个维度0～100分，总分500分，得分越高，表示生命质量越高[3]。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行数据处理。计数资料的比较用χ2检验；计量资料的比较用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况比较

与对照组比较，观察组术中失血量显著减少、引流管拔除及出院时间均显著缩短(均P<0.05)。见表1。

表1 2组手术情况比较

2.2 2组术后胃肠功能恢复时间比较

与对照组比较，观察组术后进食、肠鸣音恢复、肛门首次排气及首次排便时间均显著缩短(均P<0.05)。见表2。

表2 2组胃肠功能恢复时间比较

2.3 2组手术前后血清TGF-β1、COR、WBC水平比较

与对照组比较，观察组术后血清COR及TGF-β1水平均显著降低(均P<0.05),观察组术后WBC水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组手术前后血清TGF-β1、COR、WBC水平比较

2.4 2组并发症比较

与对照组比较，观察组并发症发生率显著降低(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生情况比较 例

2.5 2组手术前后生命质量比较

与术前比较，2组术后生命质量各维度评分均显著升高，且观察组术后生命质量各维度评分增高更为显著，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表5。

表5 2组手术前后生命质量评分 分

3 讨论

肾癌为泌尿系统常见恶性肿瘤类型，发病率较高，有资料显示在成人恶性肿瘤总患病率中高达2%～3%为肾癌，约占肾脏恶性肿瘤的80%～90%，且近年来其患病率以每年3.7%的速率持续增长，恶性程度高，病死率高达2%，已成为危害人类生命健康的主要泌尿系疾患之一[4-6]。有学者认为血清TGF-β1水平与肾癌患者癌组织mRNA水平及肿瘤分期关系密切，其表达直接影响肾癌浸润深度，可有效反映肾癌组织基因的过度表达[7]。TGF-β1为生长因子家族中的一员，多以前体形式存在，可通过与特异性膜受体及多种结合蛋白相互作用刺激细胞生长，双重影响细胞分化，当患者肾组织出现癌变时，机体正常组织及细胞被侵受损，启动炎症反应，促使受损组织区域的T淋巴细胞及血小板释放TGF-β1，进而提升血清TGF-β1水平[8]。故如何采取有效手段降低血清TGF-β1水平，控制病情恶化，已成为泌尿科研究重点。

手术为目前临床治疗肾癌的首选方案，但常规开放性手术创伤大，易导致患者机体发生炎症防御，多表现为术后WBC增多，WBC为反映机体应激反应的有效指标，机体组织器官因手术受损时，骨髓中的WBC可释放入血，进而提升外周血中WBC水平；而COR为反映机体应激反应的客观指标，亦为抑制性反馈调节因子，机体受创后其水平可出现异常升高，影响术后恢复[9-11]。故在治疗的同时如何控制患者血清COR、WBC，改善应激反应，至关重要。有学者指出后腹腔镜根治性肾切除术可减轻患者围术期应激反应，促进其早日康复[12]。后腹腔镜根治性肾切除术是一种微创手术术式，具有切口小、创伤小、手术视野清晰、定位准确、术后恢复快等优势，该术式在常规三通道基础上增加了一个通道，使手术视野暴露更加充分，进而有效提高手术效率，扩大其手术指征，尤其适用于肥胖患者，且存在既往腹部手术史者亦适用此术式[13-14]；该手术过程为解剖性切除手术，解剖层次清晰，术中无需分离血管，可减少术中出血量，不仅可减轻对患者机体造成的创伤，且手术操作几乎不触及患者腹腔内胃肠道各组织器官，可减少或避免腹腔感染的发生，预防肿瘤细胞种植于腹腔，有助于患者胃肠功能恢复，从而促使其早日下床活动，降低肺部感染、肠梗阻及深静脉血栓等并发症的发生，缩短其住院时间，减轻患者身心负担；此外经后腹腔入路相对于经腹腔入路更加直接，可有效避免对腹腔及其他脏器造成的干扰，暴露简便，手术操作过程中方便控制肾门，血管控制迅速，有效缩短了手术操作时间，且该入路可将引流物局限于后腹腔，不存在腹腔感染风险，可减少或避免腹腔粘连及胃肠不良反应的发生，改善预后；同时该术式仅对腹壁肌肉进行钝性分离，无需切断肌肉，即可取出标本，有效缓解了传统腰背部切口因切断腰背肌群所致切口疼痛及下腹壁麻痛感，有助于术后恢复。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组术中失血量显著减少、引流管拔除及出院时间显著缩短、术后各项胃肠功能恢复(进食、肠鸣音恢复、首次排气、首次排便)时间均明显缩短，术后观察组血清COR及TGF-β1水平均显著降低，提示对肾癌患者予以后腹腔镜根治性肾切除术治疗，临床效果显著，可改善患者血清COR及TGF-β1水平，促进其术后胃肠功能恢复；同时本研究发现观察组术后并发症发生率显著低于对照组，生命质量各维度评分显著高于对照组，说明后腹腔镜根治性肾切除术可减少术后并发症的发生，改善患者生命质量。此外本研究亦存在一定不足之处：经后腹腔入路操作空间有限、扩张创面较为粗糙、立体感差且无标识，腹膜一旦破损，气体进入腹腔，手术视野暴露非常困难；且选取样本量小，未对其远期疗效进行长期随访研究，有待临床多中心、多渠道选取样本，延长随访时间，进行进一步研究证实。

综上所述，后腹腔镜根治性肾切除术应用于肾癌患者，效果显著，可减少术中失血量，缩短患者引流管拔除及出院时间，促进胃肠功能恢复，改善机体应激反应及生命质量，且并发症发生率低，具有较高临床推广应用价值。